Az emberi magatartásban rejlő egészségi kockázatok

Míg a századfordulón a fertőző megbetegedések vezettek a mortalitási statisztikákban, éppen a technika és tudomány fejlődése következtében egyre kisebb jelentőségűvé váltak. Fokozatosan azok a megbetegedések váltak a leggyakoribb halálokokká, amelyeknek a kialakulásában magatartási tényezőknek meghatározó szerepe van.

Az 1900-as években, tehát a századfordulón a halálokok között első helyen szerepelt a tüdőgyulladás és az influenza, második helyen a tuberkulózis különböző formái, harmadik helyen a gyomor- bélfertőzések, tehát a fertőző betegségek voltak a leggyakoribb halálokok. Ezzel szemben 1990-re az Egyesült Államokban a halálokok sorrendje a következőképpen módosult: első helyre kerültek a szívbetegségek, második helyre a tumoros megbetegedések, harmadik helyre az egyéb keringési megbetegedések, a balesetek álltak a negyedik helyen, az ötödik leggyakoribb halálokként szerepeltek a krónikus nem fertőző tüdőbetegségek, a bronchitis, asthma, a tüdőtágulattal kapcsolatos további problémák. Csak ezután következik, hatodik helyen a tüdőgyulladás és az influenza, tehát azok a megbetegedések, amelyek a századfordulón leggyakoribbak voltak. Ezt követte az öngyilkosság és a májzsugor, a kórós alkoholfogyasztással kapcsolatos halálozás. (WHO, World Health Statistics Anual, 1993).

A magyar halálozási arányok sorrendje 1993-ban megegyezett az Egyesült Államokban tapasztaltakkal, azzal a különbséggel, hogy nálunk többen halnak meg májzsugorodás és öngyilkosság miatt, mint fertőző megbetegedésben (Demográfiai Évkönyv, 1993).

     Magyarországon két év alatt háromszor annyian halnak meg szív-érrendszeri megbetegedés miatt, mint az európai átlag. Az életkor szerint standardizált átlagot 100%-nak véve (Klinger, 1986), Magyarországon a férfiak keringési szervi halálozási aránya 147%, a nőké 144%. A magyar férfiak között legmagasabb a daganatos megbetegedések miatti halálozás (127%), a nők közötti 125%. Az emésztőszervi megbetegedések miatti halálozás kiugróan legmagasabb mind a magyar férfiak (170%), mind a magyar nők között (160%), első esetben a következő Ausztriában 37%-kal, a nőknél a következő Franciaországban 27%-kal alacsonyabb ez az arány. Az erőszakos halálozás (baleset, öngyilkosság, gyilkosság) aránya megdöbbentő, a férfiak között Magyarországon - az európai átlagot 100%-nak véve - 189%, a következő Ausztriában 49%-kal alacsonyabb, a nők között nálunk 192% - tehát közel kétszerese az európai átlagnak! - itt is Franciaország a következő, 49%-kal alacsonyabb aránnyal.

     Az 1960-as évek eleje óta az USA-ban és Kanadában csökkenni kezdett a szív-érrendszeri (kardiovaszkuláris) halálozási arány, 1968-tól 1977-ig az Egyesült Államokban 20%-kal csökkent a középkorú, 45-64 éves férfiak között (Marmot és mtsai, 1981).Magyarországon 1972 és 1982 között a 40-66 éves férfiak szív-érrendszeri halálozási aránya 38%-kal emelkedett, ugyanezekben az években az Egyesült Államokban 36%-kal, Ausztráliában 33%-kal, Kanadában 28%-kal csökkent (Kringlen, 1986)

     Összehasonlításképp 1987-ben 100 ezer ember közül Magyarországon 710, Angliában 540, az USA-ban 403, Japánban 235 ember halt meg szívbetegségben. Japánban a legutolsó évekig a szív-érrendszeri halálozási arány lényegesen alacsonyabb volt (az 1960-as évekig 100 százezrelék alatt), mint a fejlett nyugati államokban. Az Egyesült Államokban felnevelkedett japán férfiak között ez a kedvező tendencia már kevésbé jellemző.

     Az Egyesült Államokban, Kanadában, Ausztráliában magatartás orvoslási módszerek segítségével, az önkárosító magatartási minták felmérésével és sokrétű megelőzési programokkal érték el az imponáló eredményeket. A mai társadalomban az igen összetett magatartási rizikófaktorok felismerése és célzott megelőzése az egészségügy egyik legfőbb feladata.

     A ma leggyakrabban halálhoz vezető megbetegedésekben igen lényeges a magatartási kockázati tényezők szerepe. A megelőzés alapkérdése, hogy melyek azok a pszichológiai, magatartási védőfaktorok, amelyek ezen megbetegedések kialakulását vagy rosszabbodását akadályozzák, az emberi élet minőségét javítják.

Az egészségügy területén a magatartástudomány a korábbi tünetközpontú, betegségközpontú megközelítés helyett személyközpontú, egészségközpontú, egészség megőrzési, egészségtudományi megközelítésre törekszik. Ennek jellemzője, hogy felismeri az orvos és a beteg személyiségének meghatározó szerepét a betegségek megelőzésében és a gyógyulás, a betegséggel való megbirkózás folyamatában.

     A kutatási eredmények egyértelműen bizonyítják, hogy az érzelmi funkciózavarok, a szorongás, depresszió jelentős kockázati tényező számos, nagy népegészségügyi jelentőségű megbetegedés kialakulása, lefolyása és kiújulása szempontjából. Kérdés: képes-e a modern magatartástudomány kijelölni az eredményes megelőzés, beavatkozás irányait? A kérdésre az utolsó évtizedek eredményei alapján egyértelműen igennel válaszolhatunk. Nem csak tüneti kezelésre, hanem oki beavatkozásokra kell törekednünk. A megelőzés, a különböző önsegítő csoportok, a szolidaritás új formáinak megtalálása, és a már kialakult kóros állapotokban a pszichoterápiás módszerek és a gyógyszeres kezelés kiegészítik egymást.

     Az alkotóképesség, munkaképesség csökkenését a modern társadalomban elsősorban nem a fizikai károsodások, fertőző megbetegedések okozzák, hanem a pszichés konfliktusmegoldó készségek átmeneti vagy tartós kudarca miatt kialakuló szorongásos, depressziós állapotok és ezek hosszú távú klinikai következményei. Az egészségügyi és egyéb megelőzési programoktól csak akkor várható tartós eredmény, ha igen komolyan támaszkodnak a modern egészségpszichológia, magatartásorvoslás, pszichoszomatika, pszichofiziológia eredményeire.

     Tekintsük át vázlatosan azt az elméleti modellt, amely az ember - környezeti rendszer működésének természettudományos elemzésére alkalmas. Az ember és környezetének kölcsönhatásában a személy olyan játékelméleti modell egyik játékosának tekinthető, ahol a másik játékos a természeti és társadalmi környezet. A környezet saját elvárásait, feltételeit igyekszik rákényszeríteni a személyre, miközben az ember aktív környezet alakító, célok, értékek megvalósítására törekvő lény. Minden döntéselméleti modell alapkérdése, hogy melyek az optimalizálás szempontjai.

     Az ember, az állattal ellentétben, nem csupán élettani egyensúlyának fenntartására törekszik. Ezért nem vizsgálhatjuk az emberi magatartást csupán az élettani egyensúly fenntartása, mint optimalizálási alapelv szerint.

     Az ember-környezet rendszer magatartást szabályozó döntési folyamatának sémáját az 1. ábra mutatja. Életünk minden éber percében döntenünk kell, hogy képesnek tartjuk-e magunkat az adott környezeti elvárások teljesítésére, hogy korábbi tapasztalataink, a memóriánkban tárolt információink alapján képesek vagyunk-e az adott helyzet megoldására. Valójában nem az objektív elvárások, és saját valódi képességeink összhangját vizsgáljuk, hanem mindig azt, amit ebből észlelünk Az ép személyiség alapvető jellemzője, hogy reálisan méri fel saját képességeit és a környezet felé irányuló elvárásait. Az érzelmi, magatartási zavarok szempontjából alapvető, hogy mennyire reális az adott élethelyzetek minősítése, szubjektív értékelése.

      A helyzet kognitív értékelése annyit jelent, hogy a helyzet megoldására rendelkezésünkre álló, észlelt képességeinket összevetjük az észlelt környezeti igényekkel, és korábbi tapasztalataink alapján döntünk, hogy képesek vagyunk-e a helyzet megoldására.

     A pszichés és élettani jelenségek, a pszichofiziológia alapvető kapcsolódási pontja az a mozzanat, amelyre a fenti példák rámutatnak, hiszen a környezeti hatások csupán a belső minősítésen keresztül eredményezhetnek testi tüneteket. Ha egy helyzetet veszélyesnek minősítünk, ha vészreakcióval reagálunk - függetlenül attól, hogy a helyzet mennyire veszélyes, vegetatív válaszok sora alakul ki. Így a munkahelyi főnök igazságtalan megjegyzése ugyanolyan valós élettani ártalommá válhat, mint a súlyos testi sértés.

     Igen lényeges, hogy döntéseink során észlelt képességeinket és az észlelt környezeti elvárásokat vetjük össze. Az előbb felsorolt példák rávilágítanak, milyen jelentős eltérés lehet mindkét oldalon. A valódi környezeti elvárások és az észlelt elvárások közötti különbségek számtalan példáját tapasztalhatjuk a gyermek-szülő, a házastársi és párkapcsolatok zavaraiban.

     Például, amikor a feleség úgy gondolja, a tökéletesen rendezett lakást várják el tőle, miközben a házastársa inkább kikapcsolódni szeretne. A szülők gyakran nem valódi teljesítményt, hanem az iskolai eredményességet várják el a gyerektől. - A kettő természetesen szerencsés esetben egybeesik, de nem feltétlenül. - Ha a gyermek elfogadja ezt az elvárást, önmagát mindig a külső elismerés szerint fogja értékelni. A mai iskolarendszer termeli az ilyen "külső kontrolltól" függő embereket.

     Saját képességeink megítélése is jelentősen eltérhet a reálistól, vagy úgy, hogy a valóságosnál kevesebbre értékeljük önmagunkat, vagy irreálisan felértékeljük saját képességeinket, és ebben az esetben a környezet jelez vissza, büntet. A személy és környezete közötti reális információátadás és vétel a kommunikációelmélet és gyakorlat tárgya. A magatartás szabályozás alapkérdése, hogy döntéseinket mihez viszonyítjuk, milyen tényezőktől függnek, mennyire reálisak. Mitől függ, hogy képesnek érezzük-e magunkat az adott helyzet megoldására? Mihez viszonyítva tartjuk sikeresnek vagy sikertelennek sajátmagunkat?

1. ábra: Magatartástudományi ember-környezeti magatartási, illetve személyiségfejlôdési modell

     Kompetenciának (Bandura, 1988) (Kopp és mtsai, 1978; Kopp, 1982) nevezzük a sikeres, eredményes, célirányos viselkedés élményét és igényét, a saját helyzetünk feletti kontroll képességét - ez a legáltalánosabban megfogalmazott optimalizálási alapelv, amelyre az ember magatartási döntéseiben törekszik. Természetesen a kompetencia optimalizálás egyéni szempontjai igen különbözőek, egy indiai fakír számára a kompetencia a szemlélődés legmagasabb fokát, az amerikai üzletember számára az üzleti sikerességet, a gyermekkorától "videó- társaságban", valódi kapcsolatok nélkül felnövő ember számára a fogyasztás optimalizálását jelentheti. - Tehát ugyanaz a helyzet, amelyben az egyik ember negatívan minősíti sajátmagát, a másik ember számára célként jelenhet meg. Így pl. a fogyasztói társadalom embere a szenvedést mindenáron el akarja kerülni, ezzel szemben a másokért hozott önkéntes áldozatvállalást a keresztény és humanista kultúra alapvető értéknek tekinti.

     A személyiségfejlődés során alakul ki az értékrendszer, amely szerint egyes élethelyzetekben önmagunkat, illetve környezetünket minősítjük. A magatartásszabályozás egyéni mintái a szocializáció során alakulnak a jelentős személyek, alapvetően a szülők helyeslésének - helytelenítésének erőterében. A kialakuló, megszilárduló magatartásmintákat, attitűdöket elsősorban az határozza meg, hogy a büntetés-jutalom milyen módon, milyen szempontok szerint, illetve fogalompárokban jelenik meg a személy számára. Így például a demokratikus légkörű család az önálló kezdeményezést jutalmazza, az önállótlanságot bünteti, ezzel szemben a tekintélyelvű környezet a gyermeket azért jutalmazza, ha akaratát minden áron alárendeli a szülők utasításának és éppen az önálló kezdeményezést bünteti. Az első esetben az önállóságot, a második esetben a feltétlen engedelmességet tekintheti a legfontosabb értéknek az ilyen környezetben nevelkedő gyermek. A gyermek legtöbbet a szociális tanulás során, az általa szeretett személlyel való azonosulással, utánzással tanul. Ebben a folyamatban van alapvető jelentősége a koragyerekkori hatásoknak, majd később a tágabb környezetnek. Amennyiben a gyermek, a fiatal nem azonosul a környezete által képviselt értékekkel, számára a kortárs csoport, vagy éppen a gyermekkori minták felrúgása válhat magatartása mozgatórugójává.

     A személyes döntéseink hátterében meghúzódó attitűdöket Aron T. Beck elmélete szerint akkor minősítjük diszfunkcionálisnak, ha magunk, vagy környezetünkkel szembeni teljesíthetetlen elvárásokat jelenítenek meg és ezáltal állandó elégedetlenséget, negatív önértékelést, vagy a környezettel szemben bizalmatlan magatartást eredményeznek. Bizonyítható, hogy a diszfunkcionális attitűdök által előidézett, rendszeresen előálló frusztrált helyzet a depressziós tünetegyüttes kialakulásának kockázatával jár. A legfontosabb diszfunkcionális attitűdök a kívülről irányítottság, az a meggyőződés, hogy "Személyes értékem nagyrészt attól függ, hogy mások mit gondolnak rólam", a szeretettség igény ami abban a véleményben fejeződik ki, hogy "Ha valaki, akit szeretek nem szeret, ez azt jelenti, hogy nem vagyok szeretetre méltó", a teljesítmény igény, azaz "Ha sikertelen vagyok a munkában, sikertelen ember vagyok, a perfekcionizmus, amikor valaki "Elkeseredik, ha hibát követ el", az irreális elvárás, az elképzelés, hogy "Ha valakivel jót teszek, remélhetem, hogy tekintettel lesz rám és éppen olyan jól fog bánni velem", a túlzott altruizmus vagy omnipotencia, annak elvárása, hogy "Képesnek kell lennem arra, hogy mindenkin segítsek, aki rászorul", továbbá sorstól függés, az a hit, hogy "Boldogságom nagyrészt attól függ, hogy mi történik velem"

     Az emberekre és állatokra egyaránt jellemző a nyugalmi alaphelyzet, "homeosztázis", amelyből külső, vagy belső ingerek hatására az ember, vagy állat kimozdul, majd amelybe visszatér. A környezeti események hatására, az értékrend, az attitűdök a környezet észlelt elvárásai és az észlelt képességek alapján el kell döntenünk, hogy képesek vagyunk-e a környezet észlelt elvárásainak megfelelni. Amennyiben erre képesnek ítéljük magunkat, az a kérdés merül fel, hogy az aktivitás adekvát módját választjuk-e, vagy aktivitásunk nem célirányos. Az ember környezet játékelméleti modellben az aktivitással megoldható adekvát cselekvést negatív visszacsatolásként ábrázoljuk, ami azt jelenti, hogy a cselekvés kielégíti a környezeti elvárást, így az megszűnik és visszaáll az eredeti nyugalmi állapot.

     A nem adekvát, aktivitással kontrolálhatónak vélt állapotra önkárosító, esetenként deviáns magatartásformák jellemzőek, amelyek egészségkárosodással járnak és az esetek nagy részében nem alkalmasak a probléma megoldására. Magatartás zavarnak tekinthető, ha valaki a környezeti hatásra vérnyomásnöveléssel válaszol, ami megbetegedéshez vezethet. A nem adekvát aktivitáshoz sorolható a balesetokozás, öngyilkosság, alkohol, gyógyszer, kábítószer abuzus és más önkárosító magatartásformák. Ez esetben a modellben a nem adekvát aktivitást pozitív visszacsatolásként ábrázoljuk, ami azt jelenti, hogy a környezeti elvárásoknak nem tettünk eleget, sőt a környezeti elvárások úgy változnak, hogy azt esetleg már nem ítéljük megoldhatónak. Az önkárosító magatartás a tényleges képességeink romlásához vezet, ezt negatív visszacsatolással ábrázoljuk.

     Akkor beszélünk pánikról, ha nincs elég információnk, hiányosnak ítéljük a képességeinket a helyzet kezelésére. Ez esetben a primitív reflexeink jönnek működésbe és az állatvilághoz hasonlóan szimpatikus túlsúly állapotában felkészülünk a védekezésre, vagy menekülésre (flight and fight). Gyors légzéssel feldúsítjuk az oxigént abból a célból, hogy szerveink, izmaink nagyobb erőfeszítésre legyenek képesek, felszabaduló zsírsavak ehhez a fokozott aktivitáshoz biztosítják az energiát. Az állatvilágban ezek az anyagok elhasználódnak és visszaáll a szervezet egyensúlya. A fejlett ipari társadalomban sok esetben nincs mód fizikai aktivitásra. A vérben feldúsult oxigén következtében a vér lúgossá válik, ez tüneteket okoz (izzadás, szájkiszáradás, remegés, szívtáji fájdalom, izomgörcsök) a fel nem használt zsírsavak lerakódhatnak az érfalakba.

     Ha a helyzetet aktivitással megoldhatatlannak ítéljük, ez esetben önfeladó állapot következik be. A szimpatikus túlsúlyt paraszimpatikus túlsúly követi, ami egy önfeladó, reménytelen depressziós helyzet (allergiás és gyomorpanaszokkal, hasmenéssel). E szorongó helyzet a szív és érrendszeri betegségek, az emésztő rendszer betegségei, az asztma, egyéb légzőszervi megbetegedések, allergiák, depressziós és reumatikus tünet együttesek vonatkozásában daganatos betegségek korlefolyásában súlyos kockázatot jelent.      A depressziós állapot, az un. tanult tehetetlenség, segítség-nélküliség, aktivitással nem kontrolálható, nem adekvát viselkedésforma.

     Az aktivitással megoldhatatlannak ítélt állapot esetén az adekvát megoldás a magatartás zavar helyreállítását jelenti, belső átstrukturálási folyamatot, amelynek során az észlelt elvárásokat a valódi elvárásokhoz, az észlelt képességeket pedig a valódi képességekhez közelítjük. Erre az állapotra a kifele irányuló cselekvés hiánya mellett igen intenzív belső aktivitás jellemző, olyan problémaorientált megbirkózási stratégia, amelynek eredményeként "más emberként kerül ki a nehéz élethelyzetből jó értelembe véve".

     A lelki rugalmasság belső átstrukturálást jelent, azt, hogy a személyiség addig ismeretlen részeit tudatosítjuk, a krízisek hatására személyiségfejlődési folyamaton megyünk át. A személy a belső átstrukturálódás eredményeként végül képessé válik arra, hogy a nehéz élethelyzetet aktívással, adekvát módon megoldja. Az aktivitással meg nem oldható adekvát viselkedést szintén negatív visszacsatolásként fogjuk fel, hiszen ez esetben az átstrukturálás lecsökkenti a különbséget az észlelt és valódi képességek és elvárások között, ezzel elősegítve az adekvát viselkedést és a nyugalmi állapot visszaállítását. Erikson személyiségfejlődés modellje szerint az ember krízisekkel való sikeres megbirkózás útján fejlődik. Az aktivitással nem megoldható, adekvát megoldás eredménye a személyiségfejlődés.

Az ember-környezeti magatartási, illetve személyiség-fejlődési modell szerint az egészség megőrzés, illetve a betegség megelőzés alapját olyan képességfejlesztő, magatartást formáló programok képezik, amelyek a fent leírt átstrukturálást elősegítik, a nem adekvát viselkedés egészségi kockázatát csökkentik. A legújabb kutatási eredmények (Ornis 1998) rávilágítanak arra, hogy a képességfejlesztő programok a bizalom fokozására, kondicionálásra, megfelelő táplálkozásra, pszichológiai képességek fejlesztésére (relaxáció, empátia, asszertivitás, kommunikációs készség) kell irányuljanak, amelyek lehetővé teszik a sikeres megbirkózást és az egészséges életvitelt.