Kopp Mária, Szedmák Sándor
Decentralizált egészségügyi finanszírozás szükségletkommunikációs rendszere

1. Országos reprezentatív morbiditási felmérés eredményei és a morbiditási mutatók legfontosabb háttértényezői

     Az országos reprezentatív felmérés segítségével arra keresünk választ, hogy mi lehet az oka annak, hogy az 1980-as évek végére a magyar megbetegedési és halálozási arányok Európában a legmagasabbá váltak, különösen a középkorú férfiak várható életkora nálunk a legrövidebb Európában? A korai halál nem magyar sorscsapás, 1970-ben az angol, vagy osztrák halálozási arányok a magyarnál rosszabbak voltak. Mi történt Magyarországon az 1980-as évtizedben, hogyan vívtuk ki ezt a szomorú elsőséget Európában? Miközben Japánban, Nyugateurópában és Észak-Amerikában az utóbbi évtizedekben a várható életkor folyamatos növekedése tapasztalható, nálunk, és kisebb mértékben a szomszédos országokban is, ez a folyamat megtört, az utóbbi két évtizedben csökkenésbe csapott át.

A fenti kérdés megválaszolására, illetve a testi és lelki egészség összefüggéseinek vizsgálatára az OEP KockázatkezelőKuratóriumának 1-oo969/94 számú pályázata keretében 1995-ben országos reprezentatív felmérést végeztünk a 16 évnél idősebb magyar lakosság körében közel 13.ooo ember kikérdezésével, akik a népességet életkor, nem és terület szerint képviselik. Egy-egy interjú felvétele kb. 1 óra hosszat tartott, a felmérés célja a lakosság morbiditási adatainak vizsgálata volt, összefüggésben életmód, demográfiai, szociális, és különösképpen pszichológiai háttértényezőkkel. Ilyen méretű országos reprezentatív felmérés az 1970-es évek óta nem készült, így a mai egészségügyi ellátás számára hiánypótló. A felmérés eredményeinek részletes elemzésével a jelen pályázat keretében átfogó képet adunk a megbetegedések, az egészségügy igénybevétele, a munkaképességcsökkenés rétegjellemzőiről. Az eredmények az egészségügyi ellátási formák tervezésében közvetlenül felhasználhatóak. A felmérés adatai alapján a nagy egészségi kockázatú rétegek (rokkantnyugdíjasok, munkanélküliek, alacsony iskolai végzettségűek, 40-50 éves férfiak, idősek) egészségügyi, életmód, pszichoszociális helyzetének azonosítása alapján költség-hatékony prevenciós stratégia kidolgozására teszünk javaslatot, amely alapján gyógyászati ellátásuk könnyebben és kisebb költséggel megoldható.

     A felmérés eredményei bizonyították, hogy különösen az elmúlt évek gyorsan átalakuló társadalmi viszonyai között a megbetegedési arányok emelkedésének legfontosabb háttértényezői szociálisak és pszichológiaiak. A leszakadó rétegekben a megbirkózási, konfliktus-megoldási képességek hiánya depressziós tünetegyütteshez, reménytelen lelkiállapothoz vezet, ami a testi egészségi állapot romlásában meghatározó szerepet játszik. A depressziós tünetegyüttes legtöbb esetben nem jelent súlyos klinikai depressziós megbetegedést, hanem tartós negatív érzelmi állapotot, amelynek legfontosabb jellemzői a tehetetlenség, kontrollvesztés érzése, a mások iránti érdeklődés csökkenése, döntésképtelenség, önvádlás, a jövőreménytelenségének érzete. A depressziós ember nem tud jövőben gondolkodni, saját helyzetét reménytelennek érzi, képtelennek érzi magát helyzete változtatására.

     A depresszió lényege a kontrollvesztett állapot, az un. tanult tehetetlenség, amely, mint állatkísérletek bizonyították, igen súlyos élettani következményekkel jár, gyomorfekélyt, hirtelen szívmegállást okozhat, csökkenti az immunrendszer aktivitását, így rosszabbítja a daganatos betegségek lefolyását és fokozza a fertőzésekkel szembeni fogékonyságot. A Montreali Kardiológiai Intézet legutóbb közzétett kutatási eredményei szerint (többek között a Circulation, 1995,91 (4) 999- 1005. számában) szívinfarktus után 18 hónapon belül az újabb infarktus szempontjából legfontosabb kockázati tényezőa depressziós tünetegyüttes. Ilyen lelkiállapotban az átmeneti megkönnyebbülés élményét adja az alkohol, dohányzás, illetve végsősegélykérésként vagy utolsó, csakazértis kiútként az öngyilkosság is szinte megoldásnak tűnhet, tehát az egészségkárosító magatartásformák túlnyomó részben a depressziós lelkiállapot következményei. A hatékony egészségmegőrzőprogramoknak tehát nem jelszavakat kell hangoztatniuk, hanem a depressziós állapot pszichológiai és szociális háttértényezőinek megelőzésére kell irányulniuk, tanulmányunkban erre adunk konkrét ajánlásokat.

     Az 1. ábra a szükségletkommunikációs vizsgálat modelljét mutatja be, amelynek egyes elemeit külön megvizsgáltuk és a biztosítottak valós szükségletei, problémái alapján teszünk javaslatokat az egészségügyi, megelőzési tervezéshez. A szükségletkommunikációs vizsgálatok mindig pozitív célkitűzésekből indulnak ki. Abból a pozitív egészségképből, amelyet a magyar "egészség" szó olyan szépen fejez ki. Az alapvetőcél a biztosítottak életminőségnek javítása. Így pl.: a fogyatékosok életminősége általában igen alacsony fokú, azonban az önkéntes segítőszervezetek közreműködésével az igen súlyos fogyatékosok esetében is viszonylag magas szintű életminőséget lehet elérni, ha megfelelőelfogadó környezet veszi őket körül. Viszonylag kis anyagi ráfordítással, aktív segítséggel, az aktív részvétel, a társas támogatás fokozásával igen jelentős életminőség javulás érhetőel. Az aktív részvétel, a társas támogatás a testi-lelki egészség szempontjából igen fontos, meghatározó tényező, ezt támasztják alá a vizsgálatok eredményei.

     A ráfordítás- haszon szempontok az egészségügyi ellátás tervezésében alapvetők, mivel nyilvánvalóan nem lehet mindenki számára a legmagasabb szintű életminőséget biztosítani. Minden esetben meg kell határozni, hogy népgazdasági szinten bizonyos beavatkozások mit jelentenek, és miért fontosak. A jelentés ilyen ráfordítás-haszon elemzéseket tartalmaz, amelyek gazdasági mutatók segítségével bizonyítják, hogy a depressziós, reménytelen állapot javítása milyen mértékben csökkenti a betegnapok, kórházi ápolási napok, illetve a rokkantnyugdíjasok arányát, más egészségügyi szolgáltatások igénybevételét.

     Fontos optimalizálási szempontok az alkotmányos jogok, tehát az egészségügyi ellátáshoz való alkotmányos jog, amely az európai jogrend lényeges eleme, ezt meg kell őriznünk, ha Európához akarunk csatlakozni.

1.1.1. Az életminőség vizsgálata során annak legfontosabb összetevőit három dimenzióban mértük a Rachel Rosser féle módszer segítségével. Ezek a dimenziók a munka- és alkotóképesség csökkenése, valamint az a kérdés, hogy fájdalmak mennyire korlátozzák az egyén életvitelét, amelyeket az Office for Population Censuses and Surveys angol kérdőív magyar változatával vizsgáltunk. Az érzelmi distresst a depresszió skála segítségével mértük. A 2 -4. ábra a három életminőség tényezőátlagértékeit mutatja az életkor és iskolázottság szerinti alcsoportokban, valamint a teljes mintában az életkor szerinti alcsoportok átlagértékeit. Az életminőség az életkorral jelentősen romlik, azonban azonos korcsoporton belül az alacsonyabb végzettségűek életminősége mindhárom tényezőszerint lényegesen rosszabb. A három tényezőstandardizált értékeinek összeadásával Életminőség mutatót képeztünk, az 5. ábra ennek a mutatónak az átlagértékeit mutatja a 16 év feletti biztosítottak teljes körére. (A mutató magasabb értéke alacsonyabb életminőséget jellemez, értéke 0 azoknál, akiknél nincs munkaképesség csökkenés, munkaképesség csökkenést okozó fájdalom, sem depressziós tünetegyüttes.) Az 5. ábrából nyilvánvaló, hogy a nyolc osztályt vagy kevesebbet végzettek között az életminőség már a 20-39 éves korosztályban is igen jelentős mértékben csökken, míg a magasabb végzettségűek között csupán 60 év felett tapasztalható jelentős romló tendencia.

1.1.2. Mindennek a hátterében igen lényeges tényezőa lakossági elégedettség, panaszok, problémák vizsgálata. Ha az egészségbiztosítás párbeszédet alakít ki a biztosítottakkal, ha úgy érzik, hogy problémáikon, panaszaikon segíteni akar, és az intézkedések alátámasztják ezt a bizalmat, ez önmagában jelentős megelőzési tevékenység, amely csökkenti a kiszolgáltatottság, elveszettség érzését. Ebből a szempontból fontos tapasztalat volt, hogy milyen szívesen vettek részt a kikérdezettek az interjú felvételében, a kb. egy óra hosszan tartó kikérdezésben, mert azzal keresték meg őket a kérdezőbiztosok, hogy az Egészségbiztosító a panaszaik, problémáik iránt érdeklődik, és az adatokat a szolgáltatások javítása céljára használja fel. A biztosítottak

1. közlekedés, munkahellyel,

2. Kereskedelemmel, szolgáltatással, szabadidővel,

3. Munkahely, iskola, művelődéssel

4. Család, lakással

5. Egészségüggyel

6. Szociális helyzettel kapcsolatos panaszainak, problémáinak életkor és nem szerinti megoszlását a melléklet tartalmazza, 76 féle lehetséges problématípus megjelölésével.

1.1.3. A felmérés során vizsgáltuk a biztosítottak attitűdjeit, a különbözőbeállítottsági formákat, amelyek közül az ellenségesség szerepe különösen fontos. Az Egyesült Államokban, miután kimutatták, hogy az úgynevezett ellenséges beállítottság a szív-érrendszeri megbetegedések és halálozás szempontjából lényeges veszélyeztetőtényező, infarktuson átesett betegek részére az egészségügyi rehabilitáció keretében az ellenséges beállítottságot csökkentőprogramokat szerveznek, amelyek hatására jelentős javulást értek el az újabb koronária események előfordulása terén. A programok hatékonyságának alapja, hogy az ellenséges beállítottság nem azt jelenti, hogy én vagyok ellenséges, hanem hogy úgy érzem, az emberek általában aljasak, önzőek, akik csak ki akarják használni a másikat. Ennek legfőbb összetevője az a beállítottság, hogy a legbiztosabb nem bízni senkiben. A pszichológia alapállítása, hogy a bizalom képessége, a korai anya-gyermek kapcsolaton alapuló legfontosabb személyiségfejlődési tényező, amelynek az ellentéte az ellenséges beállítottság. Nyilván sok esetben teljesen reális helyzetfelismerést tükröz a tapasztalaton alapuló bizalmatlanság. Ennek ellenére az ellenséges beállítottságot csökkentőprogramok eredményei azt mutatják, hogy az a vezető, aki állandóan veszélyt sejt a környezetéből, nem mer bízni a munkatársaiban, miután részt vesz egy ilyen tréningen, rádöbben, hogy éppen azért kerül állandóan nehéz helyzetbe, mert nem meri rábízni munkatársaira azt a feladatot sem, amit meg tudnak oldani. Erre válaszként valóban ellenséges magatartást érzékel. Vizsgálataink eredményei alapján a magyar lakosság körében igen szoros kapcsolat mutatható ki a szív-érrendszeri megbetegedések, az ellenséges beállítottság valamint a depressziós tünetegyüttes, és ennek egy jellegzetes válfaja, az un. vitális kimerültség között.(6 -11. ábra) A magas vérnyomás, valamint szívbetegség miatt kezelés alatt állók depresszió, vitális kimerültség és ellenségesség pontszáma igen szignifikánsan magasabb, mint az ilyen betegségekben nem szenvedők azonos mutatói. A depressziós tünetegyüttes, a vitális kimerültség (energiahiány érzése, munkaképtelenség), valamint az ellenséges beállítottság mértékének csökkentése az életminőség javulását valamint a szív-érrendszeri betegségek miatti betegnapok számának jelentős csökkenését eredményezi nemzetközi tapasztalatok, valamint saját programunk eredményei szerint is.

     Az un. diszfunkcionális attitűdök hét értéket vizsgálnak, hogy ezek mennyire fontosak az egyén magatartásának szabályozásában. Ezek: a külsőelismerés igénye, szeretetség igénye, teljesítmény igény, perfekcionizmus, az ún. jogos elvárások igénye, az onmipotencia - vagy altruizmus- igény, és ami a legfontosabb az ún. külsőkontroll, és ezzel szemben az autonómia beállítottságot. Ezek az attitűdök önmagukban nem diszfunkcionálisak, sőt az iskola, a nevelés általában ezeket az értékeket próbálja elfogadtatni a fiatalokkal. Nem maga az attitűd diszfunkcionális, csak abban az esetben, ha valaki túl sokat vár el saját magától és ennek nem tud megfelelni. A magyar nőkre sokkal magasabb perfekcionizmus és omnipotencia (altruizmus, segítőkészség) attitűd jellemző(ld.: melléklet), tehát hogy minden részletben jobban szeretnék a feladataikat megoldani, valamint az, hogy mindenkinek segíteni szeretnének, aki rászorul. Ez a beállítottság a nők magasabb depressziós tünetegyüttes arányainak fontos háttértényezője. A segítőfoglalkozásúak jellegzetes depressziós állapotának, amelyet kiégettségnek neveznek, ez az egyik legfontosabb oka, ami nem csak az orvosok, hanem valamennyi segítőfoglalkozású számára nagy veszély. Az attitűdök közül a fokozott teljesítményigény a férfiak között sokkal magasabb. Az ellenséges beállítottság nem különbözik férfiak és nők között, viszont nagy különbségek vannak szociális rétegek között, az alsóbb kevésbé tanult rétegekben a bizalomhiány sokkal gyakoribb, aminek a hátterében nyilván a rosszabb családi háttér, az apa gyakoribb alkoholizmusa jelentős tényező.

1.1.4. A diszfunkcionális attitűdök és nem megfelelőkonfliktusmegoldó képességek a lelki egészség romlásának legfontosabb háttértényezői. A lemaradó, alacsony iskolázottságú rétegekben nehezebben alakulnak ki az adaptív konfliktusmegoldó képességek, nincsenek megfelelőkészségeik, különösen a gyorsan változó társadalmi környezetben. Emiatt kerülnek gyakrabban tehetetlen, reménytelen állapotba. Míg az ország gazdasági szintjének jelentős emelkedése igen hosszú, számos külsőtényezőn is múló folyamat, a konfliktusmegoldó képességek fokozása viszonylag sokkal kisebb költséggel, rövid időalatt komolyan változtatható, pl. fiatal munkanélkülieknek szervezett készségfejlesztőtréningekkel. Több vidéki körzetben szerveztünk ilyen készségfejlesztőtréningeket a képzők képzésével, aminek eredményeképp azok a fiatalok - akik a kurzus kezdetén teljesen reménytelennek látták a helyzetüket, azzal, hogy konkrétan, célzottan készségfejlesztőés konfliktusmegoldó készségekre tanítottuk őket, ma már érdekvédelmi egyesületet alakítottak az egész ország területén, egymással kapcsolatban vannak, magatartási jellemzőik nagyon komolyan változtak, annak ellenére, hogy az ország leszakadó területein a gazdasági helyzet nem javult. Tehát viszonylag kis ráfordítással rendkívül komoly eredményeket lehet elérni, persze irreálisan optimizmus nélkül, lépésről-lépésre és a helybeli adottságok, szakemberek bevonásával.

     Az életmódjellemzők, a dohányzás, alkoholfogyasztás, a káros szabadidőeltöltési módok hátterében közös probléma, ha valaki helyzetét megoldhatatlannak érzi és emiatt a konfliktusmegoldó stratégiák között a legsúlyosabbat választja, úgy próbál túljutni a helyzeten, hogy eszik, iszik, gyógyszert szed. Tehát pszichológiai tényezők határozzák meg, hogy valaki mintegy öngyógyításként, pótmegoldásként olyan önkárosító magatartásformákhoz fordul, amelyek átmenetileg először csökkentik a kínzó lelkiállapotot, azonban hosszú távon saját szervezetüket, emberi kapcsolataikat áldozzák fel. Mivel ezek a konfliktus-megoldási módok, mint a dohányzás, alkoholfogyasztás, drog, kóros táplálkozási szokások, igen erős motivációs vonzást fejtenek ki, ha valaki hozzászokott, a megelőzés csak ennek a pszichológiai, motivációs háttérnek a feltárásával, más motivációs források felszabadításával, kialakításával lehet eredményes, enélkül a legdrágább megelőzési kampányoktól sem várható eredmény. A vonzó plakátok, amelyekre felírják, hogy a dohányzás ártalmas az egészségre, kifejezetten károsak lehetnek, mert tanuláselméleti alapon a két üzenet közül a vonzóbb hat, a tiltó üzenet hatását teljesen kioltja, sőt kifejezett immunitást alakít ki az egészségnevelőüzenetek ellen.

1.1.5. Az utóbbi évtizedek egyik legfontosabb közegészségtani felfedezése, hogy a fejlett országokban a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet a leglényegesebb rizikótényezőmind a halálozás, a megbetegedések, különösképpen a szív-érrendszeri megbetegedések szempontjából. Angol közalkalmazottak között, akik nagyjából azonos életszínvonalon élnek, hiszen nincs alapvetőkülönbség egy alacsony beosztású és egy magas beosztású közalkalmazott között, a megbetegedési arányok szerint igen jelentős különbség mutatható ki. Az a közalkalmazott, akinek nincsen autója, évekkel korábban hal meg, mint akinek van. Standardizálták az adatokat dohányzás, alkoholfogyasztás, mozgásszegény életmód, tehát a tradicionális kockázati tényezők szerint, és ezután is a viszonylag rosszabb szociális helyzet maradt a legfontosabb egészségügyi veszélyeztetőtényező. Az alacsonyabb iskolázottságú rétegekben lényegesen magasabbak a morbiditási és mortalitási arányok és az észlelt egészségi állapot is sokkal rosszabb. Önmagában nem a szegénység a veszélyeztetőtényező, Európán belül nincs közvetlen statisztikai kapcsolat a GDP és a várható élettartam között, csupán a fejlődőországokra igaz, hogy a nemzeti össztermék és az egészségi állapot nagyon szoros kapcsolatban van. Az OECD országok között a társadalmon belüli különbségekkel van nagyon szoros kapcsolatban a várható élettartam és a morbiditás olyan módon, hogy ahol kicsik a belsőkülönbségek, ott sokkal hosszabb a várható élettartam. Erre a legjobb példa Anglia és Japán példája. A 60-as években Anglia és Japán körülbelül azonos gazdasági és egészségi mutatókkal rendelkezett. Japánban nagyon tudatosan törekedtek arra, hogy a társadalmon belül ne alakulhassanak ki nagy különbségek, mint nyersanyagban szegény ország tudták, hogy abból baj lesz, ha a gazdagok nagyon gazdaggá válnak. Olyan szabályozókat vezettek be, hogy ma náluk a legkisebbek a belsőkülönbségek, és mindennél előbbre helyezték, legfontosabb beruházásnak tekintették az oktatásfejlesztést. Ma náluk leghosszabb a várható élettartam, míg Anglia, ahol igen nagy szociális-gazdasági különbségek alakultak ki, viszonylag lemaradt. Svédországban, ahol szintén kicsik a belsőkülönbségek, a legszegényebb rétegek is tovább élnek, mint Angliában a leggazdagabbak.

      Ezek azok a tényezők, amelyek miatt felmérésünkben a társadalmi-gazdasági tényezők hatásait igen részletesen vizsgáltuk, és azt állapítottuk meg, hogy a társadalmi-gazdasági különbségek nem önmagukban, hanem a depresszió közvetítésével vezetnek magasabb megbetegedési arányokhoz. Tehát leegyszerűsítve, ha valakinek nincsen autója, és ettől nem válik depresszióssá, tehát nem érzi magát reménytelennek, boldogtalannak, kevésbé alkalmasnak, kevésbé értékes embernek, akkor nem válik betegebbé. De ha valakinek nincs autója, és ezt úgy minősíti, hogy lemarad és nem alkalmas arra, hogy lépést tartson az elvárásokkal, ha ennek következtében kialakul nála a depressziós tünetegyüttes, akkor lényegesen betegebbé is válik.

1.1.6. A megbetegedési, morbiditási adatokat úgy vizsgáltuk, hogy a KSH Évkönyv alapján 26 féle betegcsoportra kérdeztünk rá külön-külön, hogy az illetőélete során szenvedett-e az adott betegségben, illetve hány napig volt beteg az elmúlt évben. Mivel a munkanélküliség miatt a táppénzes napok nem használhatóak a morbiditási adatok vizsgálatára, a biztosítottak közvetlen kikérdezése alapján alkottunk megbízható képet a valódi megbetegedési arányokról. A morbiditási adatok életkor és nem szerinti megoszlását a melléklet tartalmazza. (1.,2. táblázat) A 16 évnél idősebb biztosítottak 20,6 % -a állt magas vérnyomás miatt kezelés alatt, 21,9 %, izom- és csontrendszeri betegségek miatt, az elmúlt évi betegnapok száma ebben a csoportban igen magas 2,3 nap, ami nagy igénybevételt jelent az egészségügy és a család számára egyaránt. A májbetegek aránya 5%, ennek nagyon jelentős hányada alkoholproblémákat jelent, ehhez még hozzájön az 1,8%, aki bevallja, hogy alkoholproblémák miatt állt orvosi kezelés alatt, együttesen 6,8%-ot jelent. Drogproblémák miatt saját bevallása szerint a 16 évnél idősebbek 1,6%-a állt kezelés alatt, ebben a csoportban igen magas, 2,12 nap az elmúlt évi betegnapok száma. Ez mindenképpen legalsó becslés, hiszen nyilván sokan nem vallották be, hogy drogproblémák miatt kezelés alatt álltak. Részletes megoszlást ld. a Mellékletben.

     A munkaképesség csökkenést okozó problémák vizsgálatára az angol társadalombiztosítás által hasonló felmérésekhez alkalmazott (OPCS) kérdőívet vettük fel, amely 28 féle tünetre kérdez rá, tehát hogy pl. menstruációs panaszok, allergiás panaszok okoznak-e munkaképesség csökkenést, és mely lakossági rétegekben. Az adatok részletes megoszlását életkor, nem, iskolázottság szerint a melléklet tartalmazza.

     A 12. ábra a szociális gazdasági helyzet és az elmúlt évi betegnapok közötti összefüggést mutatja olyan módon, hogy az elemzésbe bevontuk a depresszió pontszámot is. Többváltozós matematikai statisztikai módszer, un. hierarchikus loglineáris regresszió elemzés segítségével a valódi összefüggéseket tudjuk kimutatni, az összekötővonalak vastagsága a kapcsolat erősségével arányos. Az ábra alapján egyértelműen kimutatható, hogy a rosszabb szociális-gazdasági helyzet csupán a depressziós állapot közvetítésével vezet magasabb megbetegedési arányokhoz, így a gépkocsi hiánya, az alacsonyabb beosztás, a rosszabb lakáskörülmények. Az iskolázottság alacsonyabb foka önmagában is igen jelentősen rontja a morbiditási helyzetet, tehát a depressziós tünetegyüttes és az alacsony iskolázottság az összmorbiditás két legfontosabb háttértényezője. Ebből következik, hogy a mai magyar egészségi állapot javítása szempontjából a két leghatékonyabb beavatkozási lehetőség az iskolázottsági szint emelése, valamint a reménytelen, depressziós lelkiállapot javítása.

     Az 1. ábra blokkdiagramja bal oldala a szükségletkommunikációs modell intézményi szintjeit mutatja be. Az intézmények oldaláról meghatározó szerepe van a modern világban a tömegkommunikációnak. Ráfordítás-haszon szempontból a leghatékonyabb beavatkozási, megelőzési lehetőségeket a tömegkommunikáció biztosíthatja. A Stanford Egyetem Magatartástudományi Intézete, amellyel együttműködést alakítottunk ki, szervezte a világon az egyik leghatékonyabb szív-érrendszeri megelőzési programot, amellyel többek között azt érték el, hogy ma ott a lakosságnak csak 8% dohányzik. Korábban náluk is 50% körüli, tehát igen rossz arányok voltak. A programba a tömegkommunikációt és a helyi civil szervezeteket rendkívül intenzíven bevonták. Igen fontos a tömegkommunikációs lehetőségek interaktív felhasználása, tehát miután a biztosítottak megismert panaszaival, problémáival szembesülünk, a megoldásra tett kísérletek minden lépését vissza kell csatolni. Ilyen szempontból fontos eredmény, hogy sikerült a magyar Televízió és Rádió, valamint a napi és hetilapok érdeklődését felkelteni a szükségletkommunikációs vizsgálat eredményei iránt. Az elmúlt félévben a Magyar Rádióban (Szonda, Reggeli Krónika, egyéb tudományos műsorok) mintegy tíz alkalommal, a Televízióban négy alkalommal, a Magyar Nemzetben öt alkalommal, a Népszabadságban kétszer, A Heti Világgazdaságban egy alkalommal jelent meg ismertetés a szükségletkommunikációs vizsgálat eredményeiről.

     A felmérésben a tömegkommunikációval kapcsolatban felvett nézettségi adatok azt mutatják, hogy a biztosítottak legnagyobb része nem érhetőel az egészségmegóvó szándékkal készített direkt televíziós oktatással, ezért javasolt a burkolt egészségnevelés alkalmazása, mint pl. a különbözősorozatok orvos szereplői által történő, az egészség megőrzésére és a helyes életmódra vonatkozó információk közvetítése. Jól előkészített formában az ilyen típusú műsoroknál kidolgozható a hatás megfelelőpontosságú mérése. A megelőzési stratégiák kialakításában és a hatékonyság mérésében a továbbiakban is jelentős a médiára vonatkozó adatfelvétel szerepe. A tömegkommunikációra vonatkozó megoszlásokat ld. a mellékletben.

     A tömegkommunikációnak reagálnia kell, visszahatnia és ebben nemcsak az ún. közszolgálati vagy központi televízió, hanem a kábeltelevízióknak, a helyi adóknak óriási lehet a jelentősége. A legfontosabb, hogy nem paternalisztikus módon rá akarunk beszélni valakit pl. életmódja megváltoztatására, hanem együttműködést, aktív közreműködést próbálunk kialakítani, hogy a másik érezze, hogy amit hall, arra tényleg szüksége van, és ez őt szólítja meg személyesen.

1.2.2. A blockdiagramm következőintézményi szintjei az egészség, életminőség megőrzése szempontjából lényeges intézményeket sorolja fel. Nyilvánvaló, hogy az egészségbiztosítás különbözőpillérei ebből a szempontból meghatározóak. A század elsőfelében a különbözőtársadalombiztosítási szervezetek (OTI, OTBA, MABI, MÁV) nagyon komoly lépéseket tettek, és finanszíroztak olyan megelőzési programokat, amelyek az akkori munkaegészségügy, közegészségügy intézményeivel együttműködésben igen komoly eredményekhez vetettek, Magyarország egészségügyi mutatóit komolyan javították. Ezt a szemléletet kell az egészségbiztosításnak képviselnie ma is, a kockázatkezelési pályázati rendszer ennek a felelősségnek a felvállalását bizonyítja, ami a mai finanszírozási rendszerben a megelőzés egyetlen módja, hiszen sem a kórházi, sem a járóbetegellátás finanszírozása jelenleg nem tartalmazza a megelőzés finanszírozását.

1.2.3. Az államigazgatás, oktatásügy az iskolázottság lehetőségeinek fokozásával a legfontosabb egészségvédelmi feladatot láthatja el. Viszonylag magasan fejlett iskolarendszerünk a legnagyobb nemzeti tőkénk, amelynek a segítségével ki tudnánk törni a mai nehéz helyzetből. Az egészségügy igénybevételét, ennek valamennyi mutatóját legnagyobb mértékben az iskolázottság befolyásolja.(13-15. ábra) A morbiditási adatok iskolázottság szerinti megoszlását a melléklet tartalmazza. Az oktatás nem csak az iskolarendszerű képzést jelenti, hanem mindazokat a rövid készségfejlesztőprogramokat, amelyekkel célzottan, viszonylag rövid időalatt lehet a leszakadó rétegek megbirkózási készségeit javítani.

     Az egészségügy számára az utóbbi évtizedek igen nagy kihívást jelentettek, mivel a leggyakoribb halálokokként megjelenőkrónikus nem fertőzőmegbetegedések, mint a szív-érrendszeri, daganatos betegségek, alkoholizmus, balesetek kialakulásában a magatartási tényezők meghatározó szerepet játszanak. Ugyanakkor a hagyományos orvoslás nem készült fel eléggé a magatartási problémák oki kezelésére. Ezek a problémák különösen fontosak régiónkban, ahol rövid időalatt alapvetőtársadalmi változások következtek be.

     A 16. ábra a depressziós tünetegyüttes gyakoriságát mutatja 1988.-ban illetve 1995-ben. A súlyos depressziós tünetegyüttes, amely már feltétlenül kezelést igényel. 2,9% volt 1988-ban és 7,1%-ra emelkedett 1995-re. A súlyos depressziós tünetegyüttes már olyan állapotot jelent, amikor a személy mindennapi feladatainak ellátásában súlyosan korlátozott. Mivel a legutóbbi egészségügyi megszorítások a pszichiátriát érintik leginkább, a közeljövőben nagyon súlyos problémák fognak jelentkezni, hiszen a társadalmi változások éppen a pszichiátriai problémákat növelik a világon mindenhol legnagyobb mértékben. A depressziós betegek ellátásának hiánya, akár az alapellátás szintjén is, súlyos problémákhoz, a gazdasági kiadások növekedéséhez vezet.

Annak ellenére, hogy országos átlagban jelentősen emelkedett a depressziós tünetegyüttestől szenvedők aránya, egyes rétegekben, illetve az ország különbözőterületein más-más jellemzőket találtunk. A 17. ábra az egyes megyékben talált depresszió pontszám átlagokat mutatja. Az egész országra a depresszió pontszám átlagértéke 8.14 - o.18, N: 12.477. A 10 feletti depresszió pontszám már enyhe depressziós állapotnak felel meg. A 17. ábra szerint Borsod-Abaúj-Zemplénben, Szabolcs-Szatmár és Nógrád megyékben magasabb a depresszió átlag 10-nél, míg kifejezetten egészséges átlagértékeket találtunk Vas, Veszprém, Győr-Sopron, Somogy, Fejér valamint Csongrád megyékben.

     A depresszió súlyossága igen szoros kapcsolatban áll a munkanélküliség megyék szerinti megoszlásával és a GDP megyék szerinti arányával (18. ábra). A 19. ábra az Országos Onkológiai Intézet (Dr. Farkas Ilona személyes közlése) által kimutatott daganatos halálozási arányváltozást ábrázolja, ahol a 100% az 1979-81 év átlaga, és ehhez képest a növekedés arányát %-ban mutatták ki. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 54%-kal, Nógrádban 50%-kal nőtt a daganatos halálesetek aránya az utóbbi években, a legkisebb növekedés Győr-Moson-Sopron és Vas megyékben volt. A depressziós tünetegyüttes növekedése és a daganatos halálozás fokozódása között tehát igen szoros, szignifikáns kapcsolat mutatható ki.

A fokozottan veszélyeztetett megyékben mind a reménytelenség, depresszió fokozódása, mind a daganatos halálozás növekedése mögött olyan közös háttértényezők ismerhetőek fel, amelyek az értékválsággal, a hagyományos társadalmi keretek, kapcsolatok, szerepek felbomlásával állnak kapcsolatban. A hagyományos értékek elvesztették jelentőségüket, a tömeges munkanélküliség az önértékelés elvesztésével jár, igen sokak számára az anyagi előrejutás vált az egyetlen értékké, amelynek elérésére azonban nem képesek, vagy csak deviáns úton. Ez az un. anómiás állapot tipikus jellemzője, amely valamennyi önkárosító magatartásforma kialakulásában alapvető. A tehetetlenség, eszköztelenség állapotába került emberek tömege, abban a pillanatban, ha kap valamilyen jelzést, hogy hol érdemes tényleg tenni, akkor hihetetlen pozitív odafordulási készség jelenik meg. Valószínű, hogy a csongrádi viszonylagos javulás egyik lényeges összetevője, hogy menekültek tömegeit fogadtak be, és eközben saját helyzetüket a határ túloldalához viszonyították. Magyarországon anélkül, hogy ebből bármi komoly zavar lett volna, hihetetlen segítőkészség nyilvánult meg mindig abban a pillanatban, ha ennek értelmét át lehetett látni. Ezt az együttműködési készséget a testi és lelki egészség megőrzése szempontjából is igen fontos felébreszteni, amelyre az önkéntes segítőszervezetek a legalkalmasabbak. (Gondoljunk csak a Máltai Szeretetszolgálat igen széleskörű tevékenységére)

     Fontos hangsúlyozni, hogy az a közkeletű állítás, hogy a magyar depressziós nép, nem igaz. Sokkal inkább jellemzőaz igen nagy teljesítményigény, teljesítménymotiváció megléte. Felmérésünk szerint a teljesítménymotiváció különösen az idősebb generációra igen jellemző. Ha a teljesítménymotíváció nem tud megfelelőirányt találni, akkor a személy úgy érzi, hogy értéktelen, alacsony az önbecsülése, egész életét kudarcnak minősíti, emiatt depresszióssá, tehetetlenné válik. Az un. magyar típusú öngyilkosság jellemzője az idősek öngyilkossága. Felmérésünk alapján azt találtuk, hogy különösen a magyar öregek között rendkívül magas a teljesítmény motiváció, az az állítás, hogy személyes értékem attól függ, hogy milyen külsőeredményeket értem el az életben. Ez a beállítottság értékzavart tükröz, hiszen akár a keleti kultúrákban, de korábban Magyarországon is, a családban az öregek bölcsességét, tapasztalatait értékelték, tisztelték. Ma erre legtöbb esetben nincs is igény, nincs szükség, jogosan érzik, hogy a fiatalok nem is igénylik a társaságukat, tehát megalapozottnak tünet az az érzésük, hogy ha külsőeredményeket nem tudtak elérni, akkor valójában értéktelen emberek. Az idősebb korosztályokban, a teljesítményigénnyel összefüggésben, rendkívül gyakorivá vált a depressziós tünetegyüttes. (Lsd. melléklet)

     Visszatérve a testi és lelkiállapot megyék szerinti különbségeihez, a 21. ábra az ellenséges beállítottság megyék szerinti különbségeit mutatja. A legsötétebb színezésű megyék a hat legmagasabb, a legvilágosabbak a hat legalacsonyabb ellenségesség átlagértéket mutatják, az arányok igen hasonlóak, mint a depresszió, GDP és a daganatos halálozás növekedése esetében. Az ellenséges beállítottság legfontosabb jellemzője a bizalom hiánya. Ugyanakkor a bizalom képessége nem csak az egészségi állapot szempontjából meghatározó, hanem a gazdasági életnek is az alapja. Fukuyama 1995-ben megjelent Bizalom című könyvében azt elemzi, hogy a gazdasági föllendülés a bizalmon alapszik. Tehát nem véletlen a felmérésünk alapján talált összefüggés, hogy a lakosság egészségi állapota és jövedelme egyaránt igen szoros negatív kapcsolatban áll az ellenséges beállítottsággal, a bizalom hiányával. Az ellenséges beállítottság annál nagyobb fokú, minél kisebb segítségre számíthat valaki nehéz élethelyzetben. A felmérés eredményei alapján a Dunántúlon a megkérdezettek sokkal magasabb arányban válaszolták azt, hogy nehéz élethelyzetben számíthatnak szomszédaik, munkatársaik (21. ábra) illetve barátaik (22. ábra) segítségére, mint a Dunától keletre esőországrészen. Ez a különbség nem magyarázható a rosszabb szociális-gazdasági helyzettel, hiszen nehéz helyzetben általában fokozódik a szociális kohézió, a segítőkészség. Ezek a különbségek arra mutatnak, hogy az anómiás, bizalomvesztett állapot az ország északkeleti régiójában fokozódott különösképpen, hiszen 1988-ban még ebben a tekintetben nem voltak ilyen egyértelmű különbségek az ország régiói között. Különösen jellemző, hogy a Dunántúlon kétszer annyian mondták azt, hogy nehéz helyzetben számíthatnak egyesület, polgári csoport segítségére, mint az ország észak-keleti területein (23. ábra). -Ilyen szempontból Csongrádban és Bács-Kiskun megyében szintén jobb a helyzet.-

     Miért fontos mindez az egészségbiztosítás számára? A legfontosabb egészségvédőfaktor lehet a bizalom erősítése, a családi, baráti, rokoni, civil szerveződési lehetőségek felélesztése. Az észak-kelet magyarországi igen romló ellenségesség arányok, és a társas támogatás csökkenése az utóbbi évek változásainak következménye, 1988-ban ebben a tekintetben nem voltak ilyen kelet-nyugati különbségek. Tehát az egészségi állapot javítása céljából Nyugat-Magyarországon a meglévőcivil szervezetek erősítése fontos egészségvédelmi feladat, ezzel szemben a fokozottan veszélyeztetett területeken az ellenséges beállítottságot csökkentő, a szociális kohéziót fokozó tréningektől komoly eredmény várható.

     Megvizsgáltuk, hogy hogyan változott a szociális gazdasági helyzet és a depresszió közötti összefüggés 1988 és 1995 között, illetve milyen depresszió arányokat találunk a munkanélküliek között. A 24-26. ábrák elsőoszlopsora az 1988-as depresszió értékeket, a második az 1995-ös értékeket mutatja, a harmadik pedig a munkanélküli alcsoportok depresszió átlagait. Mind az iskolázottság, mind a foglalkozás, mind az apa foglalkozása szerint a viszonylag rosszabb helyzetű rétegekben rendkívüli mértékben megnőtt a depresszió értéke, azonban a munkanélküli diplomások depresszió értékei szinte azonosak a nyolc általánost végzettek depresszió értékeivel. A tíz fölötti értékek azt jelentik, hogy ebben az alcsoportban az átlag is a depresszió határ fölött van, a munkanélküliek depresszió átlagértéke 10.9. 1995-ben a 8 általánosnál kevesebbet végzettek között a közepesen súlyos depresszió határát is meghaladta a depresszió átlagértéke. Mindez a depresszió mértékével arányosan fokozódó megbetegedési arányokat, valamint orvoshoz fordulást jelent. Ezért van hihetetlenül nagy egészségvédőszerepe mindazoknak, akik a lemaradó csoportokkal, rétegekkel foglalkoznak. Az iskolázottság sokkal többet jelent a modern világban, mint régen, ma szociális kapcsolatrendszert, megbirkózási készségeket jelent az iskola, amit régen a falu és a kisváros közössége adott. Hasonlóképpen a rokkantnyugdíjasoknak aránya is igen szoros kapcsolatban áll az iskolázottsággal, az alacsony végzettségűek között sokkal többen válnak rokkantnyugdíjassá, leszázalékolttá.

     1995-ben a segédmunkások között rendkívül megnőtt a depresszió súlyossága, azonban a diplomás munkanélküliek depresszió értékei majdnem megfelelnek a segédmunkásokénak. Lelki egészség szempontjából a munkanélküliséget a nem diplomás szellemi dolgozók vészelik át a legkönnyebben, nyilván ebben a csoportban vannak azok az asszonyok, akik a családban találnak más tevékenységet.

     Az apa foglalkozása szinte determináló tényezővé vált 1995-re, függetlenül a jelenlegi foglalkozástól. Akinek az apja segédmunkás volt, több mint kétszer magasabb depresszió értékeket mutat, mint akinek az apja diplomás vagy vezetővolt. Az átalakulás időszakában tehát a családi háttér, amely mind anyagi, mind erkölcsi támogatást jelent, különösen fontossá válta testi és lelki egészség meghatározásában. Ezért van különös jelentősége a hátrányos helyzetű, veszélyeztetett családi hátterű fiatalok támogatásának, pl. kiscsoportos oktatásának.