Kopp Mária, Skrabski Árpád, Szedmák Sándor: A szociális kohézió jelentősége a magyarországi morbiditás és mortalitás alakulásában

Kopp Mária, Skrabski Árpád, Szedmák Sándor:

A szociális kohézió jelentősége a magyarországi morbiditás és mortalitás alakulásában

SOTE Magatartástudományi Intézet, Önkéntes Kölcsönös Pénztárakat Támogató Alapitvány
Megjelent: Magyarország az ezredfordulón, Népesség, orvos, társadalom (Szerk: Glatz Ferenc) MTA,1998.
Irodalmi háttér: A halálozási, morbiditási arányok és a szociális kohézió összefüggései

     A közegészségtani kutatók számára az utóbbi évtizedben az egyik legérdekesebb megoldatlan kérdés, hogy mi okozza a fejlett világ országai közötti igen jelentős morbiditási és mortalitási eltéréseket, hogyan magyarázható, hogy Japán a példátlan ipari, technológiai fejlődés ellenére a 9o-es évekig el tudta kerülni azokat a negatív jelenségeket, amelyeket Durkheim kutatásai óta az urbanizálódás velejáróinak tartunk, miért emelkedett a várható életkor Japánban az utóbbi 3o évben minden más országnál magasabbra.
     A fejlődő, harmadik világ országaiban a nemzeti össztermék és a jobb egészségi állapot között szoros összefüggés mutatható ki, hasonlóképpen még a század első felében is a gazdagabb országokban a gazdasági fejlődéssel arányosan nőtt a várható élettartam, csökkent a mortalitás. Ez az egyértelmu összefüggés a hatvanas évek óta a fejlett országokban egyre kevésbé érvényes, a korrelációs együttható a nemzeti össztermék (GDP) és a várható élettartam között az OECD országokban 1993-ban o.1o, nem volt szignifikáns. (Wilkinson,1996a ) Hasonlóképpen nincs szignifikáns kapcsolat az 197o és 199o közötti GDP növekedés és a várható élettartam növekedése között (Wilkinson, 1996b) Elsősorban Nagy Britanniában illetve az Egyesült Államokban igen intenzív kutatás folyik annak megértésére, hogy ez a "természetes kísérleti szituáció" hogyan értelmezhető, hiszen a halálozási arányok igen stabil mutatók, amelyek jól tükrözik a társadalom egészségi állapotának változásait. Ebből a szempontból régiónk az érdeklődés előterébe került, mivel az utóbbi három évtizedben nálunk éppen ellentétes tendenciák mutathatóak ki, mint a nyugati világban.(Wilkinson,1996c) Míg a hetvenes években a környező országok, ezen belül Magyarország halálozási arányai jobbak voltak, mint pl. Nagy Britanniában vagy Ausztriában, a 8o-as évekre ez a tendencia megfordult, a magyar halálozási arányok Európában a legrosszabbá váltak, (1.ábra) ma Oroszország, Ukrajna és Lettország áll nálunk rosszabbul. A magyar halálozási arányok rosszabbodása 1988-ig nem magyarázható az anyagi helyzet romlásával, hiszen a GDP 196o és 1988 között 2o8%-kal növekedett (Stat Évkönyv,1993) , 1988-ig a legalsó társadalmi rétegek helyzete sem romlott a hetvenes évekhez viszonyítva. A rosszabbodás nem tükrözheti az orvosi ellátás színvonalának romlását, mivel ezekben az évtizedekben a születés körüli halálozás, amelyet az egészségügyi ellátás legjobb mutatójának tartanak, folyamatosan csökkent. Mi történt Magyarországon 1965 óta, miért élnek lényegesen tovább a japánok, mint az angolok? A fenti paradoxonok megválaszolása a modern életforma alapkérdéseit feszegeti, újszerű megközelítési módokat követel. ( Marmot,Davey-Smith,1989)
     Richard Wilkinson igen nagy visszhangot kiváltott elemzéseiben kimutatta, hogy fejlett (OECD) országok között az országos halálozási arányok nem a GDP-vel, hanem a társadalmon belüli egyenlőtlenséggel állnak szoros kapcsolatban (Wilkinson,1992) ezt az eredményt az USA államok vonatkozásában Kaplan és mtsai (1996) megismételték. Tehát minél nagyobb a különbség a gazdagok és szegények között egy államon belül, annál magasabb a morbiditási és mortalitási arány, azaz nem a gazdagság abszolút mértéke, hanem a társadalmon belüli gazdasági különbségek, eltérések az egészségi állapot legjobb előrejelzői. Például Louisianaban és Mississipiben a legnagyobbak a belső különbségek, ezekben az államokban a halálozási arány 9.6/ 1ooo lakosra, míg a legkevésbé egyenlőtlen államokban, New Hampshireben 7.8, Utahban 7.1.(Magyarországon 1995-ben 14.2 ugyanez a mutató (KSH Statisztikai Évkönyv,1995) Az államokon belüli egyenlőtlenség nem csupán rosszabb egészségi állapottal, hanem magasabb munkanélküliséggel, gyilkossági és bűnözési aránnyal, a munkaképtelenség magasabb arányával, az alacsony súlyú újszülöttek magasabb arányával, ugyanakkor a felsőfokú végzettek alacsonyabb arányával és az oktatásra fordított alacsonyabb összegekkel jellemezhetőek.
     A fejlett társadalmakon belüli szociális gazdasági különbségek mind a halálozási, mind a megbetegedési arányokkal igen szoros kapcsolatban állnak, a Whitehall study közalkalmazottak között végzett vizsgálatai szerint az az angol közalkalmazott, aki a társadalmi hierarchiában alacsonyabb pozíciót foglal el, lényegesen betegebb, elsősorban a kardiovaszkuláris veszélyeztetettsége igen szignifikánsan magasabb, mint a magasabb beosztású közalkalmazottaké. (Marmot és mtsai,1987,1991) Az egészségi állapot és a viszonylag alacsonyabb szociális-gazdasági státus közötti szoros kapcsolat akkor is fennmarad, ha az adatokat standardizálják a hagyományos kockázati tényezők, a dohányzás, elhízás, mozgásszegény életmód vonatkozásában. (Slater és mtsai,1985, Wiley,Comacho,1986)
     A fenti vizsgálati eredmények igen nehezen értelmezhetőek a hagyományos közegészségtan keretei között. Miért alakul ki lényegesen gyakrabban koronáriamegbetegedés az alacsonyabb beosztású angol közalkalmazottak között, mikor egészségügyi ellátásuk, lakáshelyzetük, táplálkozásuk jó feltételei biztosítottak? Milyen jellegzetes különbségek mutathatóak ki pl. a japán és az angol társadalom rétegei között, milyen híd vezethet a társadalmi egyenlőtlenségektől az egészségi állapot és végül a halálozás változásaihoz?
     A vezető kutatók érdeklődése a legutóbbi években irányult a viszonylagos lemaradás, relatív depriváció szubjektív, pszichológiai, illetve a szociális kapcsolatokkal, kulturális összetartozással magyarázható közvetítő tényezőinek felismerése felé. (Kaplan, 1995)
     A japán egészségügyi mutatók elemzése hívta fel a figyelmet a szoros szociális kapcsolatok, a szociális kohézió jelentőségére, amely az alacsonyabb koleszterin tartalmú táplálkozástól függetlenül is jelentős egészségvédő tényező, különösen a szív-érrendszeri halálozás szempontjából. Marmot és Syme (1976) az Egyesült Államokban élő japánok koronária megbetegedési arányait elemezték, mivel a japánban élő középkorú férfiak koronária halálozási aránya tízszer alacsonyabb volt, mint az azonos korú japán férfiaké(Matsumoto,197o). Közel 4ooo Kaliforniában élő japán férfi igen alapos epidemiológiai vizsgálatával két tényezőt, az alacsonyabb koleszterin tartalmú táplálkozást, de emellett ugyanolyan fontos tényezőként a japán kultúrával, közösséggel való azonosulást találták a két legfontosabb védőfaktornak. Az adatokat standardizálták a hagyományos rizikófaktorok, szérum koleszterin, dohányzás, magas vérnyomás szerint, és ezután is azt találták, hogy az erős japán identitással rendelkező, a japán hagyományok szerint felnőtt és a japán közösséggel szoros kapcsolatban élő kaliforniai japánok koronária megbetegedési arányai Amerikában is a japánban megfigyeltekkel azonosak, míg a hagyománytól elszakadt, leginkább amerikanizálódott japán férfiak között a 45 évnél fiatalabbak között ötszörösre, a 45 évnél idősebbek között háromszorosra emelkedett a koronáriamegbetegedések aránya. Hasonló különbségek figyelhetőek meg más hagyományos, tradicionális kultúrákban is, így az olaszok, görögök alacsony koronáriamegbetegedési arányai is jelentős mértékben a társadalmi összetartozás élményével, a kulturális, társadalmi identitás erősségével magyarázhatóak.(Keys,197o)
     A fenti vizsgálatok szerint a kulturális, társadalmi azonosságtudat, a szociális kohézió az egyik legjelentősebb egészségügyi védőfaktorrá vált a modern társadalmakban. Ennek megléte esetén a gazdagabbak hajlandóak áldozatokat hozni a közösségért, a lemaradók nem azt érzik, hogy magukra maradtak egy ellenséges világban. Ennek legjobb példája a japán munkahelyek különleges szerepe. Matsumoto (197o) elemzése szerint a japán csoda titka, hogy a korábbi lakóhelyi közösséget a munkahely váltotta fel. Japánban a csoportkohézióra és a szociális stabilitás érzetére igen nagy súlyt fektetnek, amely éles ellentétben áll az Egyesült Államokban hangsúlyozott egyéni ambíciókkal, a mobilitás általánossá válásával. A munkahely minimális költséggel orvosi ellátást nyújt az alkalmazottaknak, ingyenes vagy igen olcsó lakást biztosit, a munkahely és a munkavállalók tulajdonában lévő üzletekben olcsón vásárolhatnak, az ebédlőben barátságos környezetben nem csupán esznek, hanem különböző rekreációs programokban vehetnek részt, majdnem minden munkahelyen van úszómedence és tornaterem. A japán példa bizonyítja, hogy az ipari fejlődésnek többféle útja lehetséges, és mind az egészségi állapot javulása, mind a gazdasági fellendülés szempontjából a japán kísérlet bizonyult eredményesebbnek. Fukuyama(1995) szerint az egymás iránti bizalom, a közös értékek fontossága, a kulturális, társadalmi azonosság elfogadása, interiorizálása a japán társadalomban nagyfokú szociális kohéziót eredményez, és ez nem csupán az egészségi, hanem a gazdasági jól-lét, prosperitás alapja. Nyilván a japán példa más kulturális gyökerekből ered, azonban az olasz vagy a görög társadalom hozzánk közelebb álló iránya szintén követendő példa lehet számunkra.
     Berkman(1984), majd legutóbb Greenwood és mtsai (1996 ) tizennégy vizsgálat eredményeinek utánelemzése alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a szociális, társas támogatás mértéke a kardiovaszkuláris halálozás szempontjából jelentős védőfaktor, elsősorban az érzelmi támogatás hatása bizonyítható. Wilkinson(1996a,b), aki a társadalmi-szociális lemaradás alapvető kockázati szerepére hívta fel a figyelmet a fejlett országok statisztikáinak vizsgálata alapján, szintén a szociális kohézió jelenségét tartja a legfontosabbnak az országok közötti különbségek hátterében. Tehát nem önmagában a viszonylag rosszabb anyagi helyzet az, ami miatt egy alacsonyabb beosztású angol közalkalmazott egészségi állapota rosszabb, hiszen a német bombázások alatt a londoni lakosság halálozási mutatói igen jelentősen javultak az igen nehéz életfeltételek ellenére. Valamennyi tényező végiggondolása után nem lehet a jelenség magyarázatára más választ találni, mint azt, hogy az igen nagyfokú szociális kohézió, összetartozás élmény önmagában jelentős egészségvédő faktor.(Wilkinson,1996a,b) A szociális kohézió meggyengülése mind a nagyfokú társadalmi különbségek kialakulása, mind az ezzel kapcsolatos egészségromlás hétterében jelentős tényező. Putnam (1993) az olasz társadalomban elemzi az egyes önkormányzati egységek hatékonyságát, és Wilkinsonhoz hasonló megállapításokra jut, azokban a tartományokban, ahol kisebb fokúak az egyenlőtlenségek, erősebb a helyi közösségi élet, valamennyi életminőség mutató jobb teljesítményt tükröz.

Milyen pszichológiai és élettani mechanizmusokon keresztül hat a szociális kohézió?

     A szociális kohézió szociológiai fogalom, kérdés, hogyan, milyen mechanizmusokon keresztül befolyásolja az egyén pszichológiai és élettani szabályozását? A szociológia mind a társadalmi kohéziót, mind a társadalom egészséges muködését makroszinten vizsgálja. A funkcionalista szociológusok kezdettől fogva vizsgálat tárgyává tették a társadalom fennállásának feltételeit, és ezt a társadalom tagjainak magatartásával hozták összefüggésbe. Durkheim (1978) "homo duplex" modellje szerint az ember egyrészről biológiai igényeinek önző kielégítésére törekszik, ez az individuális magatartás nehézzé teszi a társadalom szerveződését. Másrészről megvan a képessége arra, hogy erkölcsi értékekben higgyen, ezek alapján hosszú távra tervezzen, ami alapját képezi a közmegegyezésnek és a kollektív tudat kialakulásának. Ez a társadalmi stabilitás alapja. A Durkheim által bevezetett "anómia" fogalom a társadalomban a közös értékek meggyengülését jelenti, azt az állapotot, ha az egyén úgy látja, hogy csak deviáns úton érhet el megfelelő életkörülményeket, életminőséget. Az értékek, a hosszú távú tervezésbe, a közmegegyezésbe vetett bizalom elvesztése Durkheim szerint olyan társadalomhoz vezet, ahol mindenki mindenki farkasa és amely társadalom nagy valószínuséggel tönkreteszi önmagát. Ennek az állapotnak az ellentéte a társadalmi integráció, kohézió, amelynek alapja a közös értékek elfogadása és a társas kapcsolatok gazdag, szerves hálója. Az emberi kapcsolatok természetes hálójának, a közös értékek elfogadásának, az ezen alapuló életcélok meglétének, egyszóval a társadalmi azonosságtudat (Pataki,1982) megbomlásának következménye a devianciák - öngyilkosság, alkoholizmus, bűnözés, egyéb önromboló magatartásformák - gyakoribbá válása, azonban a fent ismertetett újabb vizsgálati eredmények szerint közvetlenül is hatnak a morbiditási és mortalitási arányok alakulására.
     A közmegegyezés, a közös értékek elfogadása, és ennek következtében a társadalmon belüli bizalom állapota feltétele a gazdaság egészséges muködésének, közmegegyezés, bizalom nélkül gazdasági fejlődés elképzelhetetlen.(Andorka,1996, Fukuyama,1995)
     A szociális kohézió közvetlen egészségügyi jelentőségének feltárását, a szociológiai, pszichológiai és egészségügyi folyamatok összefüggéseinek vizsgálatát az utóbbi évtizedek magatartástudományi, pszichofiziológiai kutatási eredményei tették lehetővé, amelyek szerint egészségi állapotunk szempontjából alapvető, hogy saját helyzetünket hogyan minősítjük, értékeljük.(Lazarus, Folkman,1984, Bandura,1982) A személyiségfejlődés folyamatában meghatározó a koragyermekkori anya-gyermek kapcsolat, amely az un. ősbizalom állapotának alapja.(Erikson,1968) A szociális kohézió kifejlődésének első lépése a közvetlen anya gyerek kötődés, amelynek ma már igen szélesköru neurobiológiai (Carter,1996, Fonagy,1996) és pszichológiai irodalma van.(Segerstrale,Molnár,1997, Nagy, Molnár, 1997). Az ősbizalom kialakulása a későbbi bizalom, a kölcsönösség képességének pszichobiológiai alapja. A társadalmon belüli bizalom képességének, a csökkent anómiás jelenségeknek a kialakulásában tehát alapvető, hogy ez a kötődés, a bizalom képessége kialakulhasson. -Ebből a szempontból a magyar társadalomban az anyák korai munkábaállása jelentős tényező lehet a bizalomhiány, és ennek egészségügyi következményeit tekintve, a ma középkorú lakosság esetében. Az 195o-es évektől Magyarországon volt a legmagasabb a dolgozó asszonyok aránya a statisztikát vezető országok között, még 199o-ben is igen magas volt ez az arány, akkor azonban a gyermekgondozási lehetőségek általánosan magas szintje ennek negatív hatását már ellensúlyozhatta. A korai kötődés kialakulásában olyan biológiai "anti-stress" tényezők, mint a közvetlen testi érintkezés során felszabaduló, vagy az anyatejben magas koncentrációban jelenlévő oxitocin fontos szerepet játszanak (Carter, 1997) A valahová tartozás korai élménye bizonyított központi idegrendszeri stress csökkentő, általános biztonságérzettel, bizalom attitűddel jellemezhető lelkiállapot feltétele, míg ennek hiánya a személyközi kapcsolatok veszélyesként való reprezentációjával, és ismét bizonyított biológiai sérülékenységgel, pl. csökkent immunkompetenciával jár(Fónagy,1996). A szenvedélybetegségek kialakulása szempontjából szintén alapvetőnek tartják a kötődési igény kielégítetlenségét, ezzel magyarázzák, hogy alkoholisták, szenvedélybetegek terápiájában bizonyítottan a leghatásosabb a csoporthoz való kötődés kialakulása, pl. az anonim alkoholisták csoportjai ezért hatékonyak. A legújabb memóriakutatás azt bizonyítja, hogy egyes szorongásos kórképekben a természetes anti-stress funkciók, az endogén opiátok szabályozása sérült, emiatt pl. az un. poszt-traumatikus stress szindrómában a trauma emlékei nem halványulnak el, az ilyen betegek emiatt lehetnek fokozottan hajlamosak az opiát addikciókra.(Charney és mtsai, 1996) A későbbi élet során ezek a korai, tanult reakciók alakulhatnak, a pszichoterápiák, csoportterápiák alapvető célja a korai sérülések feltárása, a bizalom, a kötődési képesség újratanulása. Ugyanezért a stabil párkapcsolat az egyik legjelentősebb egészségvédő faktor, a magyar lakosság körében az elkerülhető halálozás leggyakoribb a magányos férfiak között, a házastárs elvesztése igen súlyos egészségi kockázati tényező, különösen fiatalabb korban.(Stroebe és mtsai,1997)
     Bár Fromm( 1973 ) The Anatomy of Human Destructiveness c. kitűnő kötetében nem használja az anómia és szociális kohézió fogalmakat, különböző kultúrákban a gyermekkori kötődés szorossága, a kulturális azonosságtudat erőssége, a közös ünnepek, zene, tánc összetartó ereje alapján igen destruktív és kevéssé destruktív kultúrákat különít el kulturális antropológiai vizsgálatok szerint. Így pl. a zuni indiánok között, ahol a közösségi kötődés igen jellemző, szinte nem fordultak elő anómiás jelenségek, öngyilkosság, gyilkosság. A dobu szigetek lakóinál, ahol az intimitást, a valódi kapcsolatokat szégyennek tartják, és a legnagyobb érdem, ha sikerül valakinek a bizalmába férkőzni és utána becsapni, a gyilkosság, öngyilkosság igen gyakori. Tehát mind a korai kötődés jellegzetességei, mind a kultúra összetartó ereje alapvető az életminőség és a testi-lelki egészség szempontjából.
     A szociális kohézió szociológiai fogalmában a bizalom képessége központi jelentőségu. Az utóbbi évtizedben a magatartástudományi irodalom egyik kulcsfogalmává vált az ellenségesség, mint egészségügyi rizikófaktor(Barefoot, 1983, Rosenman és mtsai,1988) Az ellenségesség, amelyet általában a Cook-Medley(1954) féle skálával vizsgálnak , több faktorból tevődik össze, az utóbbi években végzett elemzések ezek közül elsősorban a cinizmus faktort találták különösen veszélyeztető faktornak (Barefoot és mtsai,1989) A cinizmus központi változója a bizalom hiánya, az az állítás, hogy legbiztosabb nem bízni senkiben.
     Az első, máig igen sokat idézett közlemény Barefoot (1983) vizsgálata volt, aki orvostanhallgatókat vizsgált végzés után, majd 25 éven keresztül követte őket. Az orvosokat magas és alacsony ellenségességgel jellemezhető alcsoportokba sorolta, 25 év múlva a kevéssé ellenséges csoportból 3%, az ellenséges orvosok közül 13% halt meg, elsősorban szív-érrendszeri, de más okok miatt is. Az ellenséges beállítottság, depresszió és a szív-érrendszeri morbiditás összefüggéseit Williams(1994), az egyik legismertebb biológiai pszichiátriai kutató a központi idegrendszeri változások szintjén követi. Friedman és Booth-Kewley (1987) összefoglaló tanulmánya utánelemezte a szív-érrendszeri betegségek szempontjából igen fontosnak tartott un. A-(manager) magatartástípus és a morbiditás, mortalitás összefüggéseit elemző tanulmányokat, és azt állapították meg, hogy az A típus jellemzői közül az ellenségesség a legfontosabb veszélyeztetető tényező, míg az un."karizmatikus vezető" típus, aki mer bízni munkatársaiban, inkább védettnek tekinthető az infarktus szempontjából.
     Az észlelt szociális, vagy társas támogatás mértéke a szociális kohézió leggyakrabban használt pszichoszociális mérőfaktora. Porges(1995) megfogalmazása szerint: az ellenséges világban az emberi evolúció legfontosabb mozzanata, a túlélés feltétele a képesség valódi, bizalmon alapuló, stabil emberi kapcsolatokra. Az együtt dolgozó házaspár, Sue Carter és Stephen Porges a kötődés, a szeretet neurobiológiájának világszerte elismert kutatói a neurobiológiától a pszichológiáig követik a kötődés és szeretet kialakulásának folyamatát és egészségvédő jelentőségét(Carter,1997, Porges,1995,1997)
     A társas támogatás (social support) és a testi-lelki egészségi állapot legátfogóbb interakcionista elemzése Sarason és mtsai(199o) áttekintése, amely azokat a folyamatokat követi, amelyeken keresztül a társas támogatás fokozza az egyén megbirkózási, konfliktusmegoldási képességeit, csökkenti nehéz élethelyzetekben a kontrollvesztett lelkiállapotot és így fokozza mind a testi, mind a lelki jól-létet. Greenwood és mtsai(1996) megállapították, hogy a koronáriamegbetegedésekben a társas támogatás, különösen az érzelmi támogatás igen jelentős védőfaktor a halálos kimenetel megelőzése szempontjából.
     A Durkheim féle modell egyik legnagyobb hatású állítása, hogy a modern társadalmi fejlődés a hagyományos közösségek felbomlásával, az értékek átadási folyamata, a szociokulturális azonosságtudat megbomlásával anómiás állapothoz vezet, együtt jár a különböző devianciaformák gyakoribbá válásával, amelyek az értékvesztett, céltalan lelkiállapot magatartási megnyilvánulási formái. Az utóbbi évtizedek vizsgálatai, különösen a hatékony magatartásorvoslási megelőzési intervenciók rámutattak, hogy az öngyilkossági magatartás, alkohol abuzus, de még a dohányzás esetében is igen jelentős háttértényező a depressziós, céltalan lelkiállapot. (Aubin és mtsai,1996,Herrera-Castenado és mtsai,1996,Rihmer és mtsai,1995) Ha tehát az anómia társadalmi jelensége és a deviáns magatartásformák kapcsolatát az egyéni pszichológiai szabályozás szintjén vizsgáljuk, a Seligman (1975) által leirt learned helplessness, szó szerinti fordításban tanult segítség-nélküliség, tanult tehetetlenség, magárahagyottság lelkiállapota az alapvető közös tényező, amelyet a depressziós állapot máig legjobb tanuláselméleti modelljének tekinthetünk. Ez az állapot elsősorban a kiüresedett, reményvesztett lelkiállapot jellemzője, nem a súlyos major depressziók modellje, amelyben a biológiai tényezők lényegesebb szerepet játszanak. A szociális kohézió csökkenésének közvetlen pszichiátriai következményeit menekültek, áttelepülők között vizsgálták (Hitch,Rack,198o) ,akik között a pszichiátriai, depressziós megbetegedéseket lényegesen gyakoribbá válnak, azonban ez a jelenség kevésbé kifejezett, ha a menekültek között a szociális kohézió nagyobb mértéku.
     A depressziós lelkiállapot, tünetegyüttes egészségügyi megítélésében jelentős fordulatot hozott az utóbbi években, hogy igen szélesköru vizsgálatok bizonyították közvetlen szerepét a szívinfarktus kialakulásában és kiújulásában. A Johns Hopkins University által irányított Epidemiologic Catchment Area Study 1551 résztvevőjének 13 év utáni követésével megállapították, hogy azok között akik az első vizsgálat idején depressziós megbetegedésben illetve depressziós tünetegyüttesben (dysforiás állapot) szenvedtek, a szívinfarktus későbbi kockázata igen jelentősen fokozódott, a depressziós tünetegyüttes esetén kétszeres volt a 13 év utáni szívinfarktus bekövetkezésének valószínűsége, egyéb kockázati tényezőktől függetlenül is.(Pratt és mtsai,1996) Hasonlóképpen a Montreal Heart Institute kutatócsoportja a depressziós tünetegyüttest találta a legfontosabb kockázati tényezőnek az újabb infarktus kialakulása szempontjából.(Frasure-Smith és mtsai,1995) A kilátástalanság, céltalanság, az értékvesztett, kiüresedett lelkiállapot tehát összekötő láncszem a társadalmi kohézió meggyengülése, a társadalom anómiás szociológiai állapota és az egyéni egészségromlás között. Ezt az komplex folyamatot az általános életminőség mutatók segítségével követhetjük legvilágosabban, hiszen az általános életminőség mutatók a fizikai és lelki jól-létet illetve annak hiányát egyaránt tartalmazzák (Rosser,Walker,1993).

A szociális kohézió mutatói a magyar lakosság körében és összefüggési az egészségi állapottal

Módszerek

Életkor, nem és terület szerint reprezentatív adatfelvételek segítségével vizsgáltuk 1988-ban, majd 1994-95-ben a magyar 16 év feletti lakosság egészségügyi panaszait, tüneteit, orvoshoz fordulási jellemzőit valamint ezek hátterében az életmód jellemzőket, a szociális, gazdasági, szociológiai és pszichológiai tényezőket. Az 1995-ös felmérés eredményeit összehasonlítottuk korábbi felmérésünk eredményeivel, így a változások, trendek vizsgálatára, követésére is módunk van. A jelen tanulmányban a felmérés adataiból a szociális kohézió szempontjából legfontosabb tényezők, az észlelt társas támogatottság, az ellenséges beállítottság és az altruizmus attitűd kapcsolatát, változásait az egészségi állapottal, a depressziós tünetegyüttessel, az észlelt hatékonysággal, valamint az életminőséggel összefüggésben elemezzük.(Kopp,Skrabski,1992,1995, Kopp és mtsai,1995,1996, Kopp és mtsai,1997)

A minták

     A felmérések többlépcsős mintavétel segítségével történtek, a mintát a KSH állította össze. A felmérést kiképzett kérdezőbiztosok végezték, egy-egy interjú kb. 1 -2 óra hosszat tartott. Kombinált kiválasztási módszert alkalmaztunk, a rétegzett mintavételt kombináltuk a többlépcsős mintavétellel. Első lépcsőben Magyarország településjegyzékéből választottuk ki a megfigyelni kívánt településeket úgy, hogy minden 5000-nél nagyobb lélekszámú település bekerült a mintába, az 5000-nél kisebb lélekszámú települések között a véletlen kiválasztás módszerét alkalmaztuk. A második lépcsőben választottuk ki a mintába került településeken belül a lakóhelyet városrész, utca, lakóház sorrendben. A kérdezőbiztos a kijelölt lakcímen egy személy adatait vette fel. Mivel a vizsgálat nem a háztartásra, hanem a háztartáson belül egy személyre vonatkozott, újabb mintavételt hajtottunk végre nem, kor, foglalkozás szerint, előre megadott ismérvek alapján.
     Az 1988-as felmérés 21.ooo személy, az 1994-ben végzett felmérés 6ooo személy, az 1995. első félévében végzett felmérés 12.372 személy adatait tartalmazza.
     Ilyen méretu, nem kötelező felmérés esetén a visszautasítás nem kerülhető el, abból a célból, hogy a visszautasításból eredő hibát lehető legkisebbre csökkentsük, a háromlépcsős mintavétel során a kérdezőbiztosok a megadott lakóházakból más, a minta kritériumainak megfelelő személyeket kérdeztek ki. A visszautasítási arány kis falvakban minimális volt, a helység méretének növekedésével arányosan emelkedett.

Kérdőívek

Az 1988-as kérdőív 1o7 kérdést tartalmazott a társadalmi-gazdasági helyzetre, életmódra, 148 kérdést a szükségletekre,2o9 kérdést a testi-lelki egészségi állapotra és ezek háttértényezőire vonatkozóan. Az 1994-es felmérés kérdőíve azonos volt az 1988-as felmérés kérdőívével. Részben a tapasztalatok alapján, részben a támogatásból eredő kérdésfeltevés változása miatt az 1995-ös felmérés kérdőívét bővítettük az egészséggel, egészségügyi ellátással kapcsolatos "piackutatási" kérdéscsoporttal.

Az egészségi állapottal kapcsolatos életminőség

( Rosser,1988) három összetevője:
1. Munkaképesség csökkenés (Rosser,1988)
2. Szubjektív fájdalom az OPCS kérdőív szerint (Martin,1987, Kopp,Skrabski,1992)
3.Érzelmi distress a Beck Depresszió kérdőív (BDI) rövidített változata segítségével (Kopp és mtsai,1996,1997)
A BDI rövidített változatának tételei: a szociális visszahúzódás, döntésképtelenség, alvászavarok, fáradtság, túlzott aggódás testi tünetek miatt, munkaképtelenség, pesszimizmus, közömbösség, önvádlás. A rövidített kérdőív pontszámait megbízhatóan átszámíthatjuk az eredeti pontszám értékekre:
o-9 pontszám nincs depressziós tünetegyüttes
1o-18 enyhe depressziós tünetegyüttes
19-25 közepesen súlyos depressziós tünetegyüttes
25 fölött súlyos depressziós tünetegyüttes

Elmúlt évi betegnapok számának vizsgálata

     Az elmúlt évi betegnapok számát közvetlen kikérdezéssel vizsgáltuk, az interjú célja az volt, hogy a megkérdezettek ismeretei szerint milyen betegségben hány napig voltak munkaképtelenek (munkaviszonytól függetlenül) az elmúlt évben. A KSH Évkönyvben szereplő 26 féle betegségre kérdeztünk rá egyenként. Két kérdést tettünk fel: az adott betegség miatt állt-e kezelés alatt élete során, valamint hogy az elmúlt évben hány napig volt munkaképtelen az adott betegség miatt. Az adatok természetesen a válaszadók szubjektív véleményét tükrözik, azonban a legutóbbi áttekintés szerint a szubjektív egészségi állapot a későbbi mortalitás legmegbízhatóbb előrejelzője, megbízhatóbb, mint a szokásos szűrővizsgálati eredmények(Idler, Benyamini,1997)
Társas támogatás kérdőív(SS) (Caldwell,1987, Kopp,Skrabski,1992)
Rövidített ellenségesség kérdőív(Cook-Medley,1954, Kopp,Skrabski,1995)
Rövidített coping (megbirkózási) kérdőív (Folkman, Lazarus,198o, Kopp,Skrabski,1992)
Rövidített diszfunkcionális attitűd skála (Burns,198o,Kopp,Skrabski,1992)
Rövidített életcél kérdőív (Crumbaugh,Macholick,1964, Kopp, Skrabski,1992)
Rövidített észlelt hatékonyság kérdőív (Schwarzer, 1992 )
Munkahelyi kontroll képessége(Kopp,Skrabski,1992)
     1. Az egészségi állapot és a depressziós tünetegyüttes összefüggései, a depressziós tünetegyüttes legfontosabb pszichoszociális háttértényezői
     Vizsgálataink alapvető megállapítása, hogy a magyar lakosság körében a szociális-gazdasági különbségek a depressziós tünetegyüttes közvetítésével vezetnek a betegnapok magasabb számához, azaz az észlelt egészségi állapot rosszabbodásához.(Kopp és mtsai, 1995,1997) (2.ábra) A Whitehall study-ban vizsgált szociális-gazdasági jellemzők (gépkocsi tulajdon, nyaraló, foglalkozás, apa foglalkozása, a lakás komfortfokozata és az iskolázottság) igen szoros kapcsolatban állnak a betegnapok számával, a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet nálunk is rosszabb egészségi állapottal jár együtt. Azonban ha hierarchikus loglineáris elemzés segítségével a valódi kölcsönhatásokat vizsgáljuk, és az elemzésbe bevonjuk a depressziós tünetegyüttest, ennek közvetítő szerepe fontosabb, mint a közvetlen kapcsolat, kivéve az iskolázottságot, amely mind közvetlenül, mind a depressziós tünetegyüttes kialakulásán keresztül az egészségi állapot romlásához, magasabb morbiditási arányokhoz vezet. A depressziós tünetegyüttes az aktív(6o évnél fiatalabb lakosság körében) legszorosabb kapcsolatban a szív-érrendszeri megbetegedések miatti, majd a mozgásszervi, gyomor-bél, fertőző megbetegedések miatti betegnapokkal áll (1.táblázat). A teljes lakosság körében, tehát ha az idősek jellemzőit is bevonjuk az elemzésbe, a mozgásszervi megbetegedések miatti betegnapok állnak legszorosabb kapcsolatban a depressziós tünetegyüttessel.
     Ha az iskolázottság szerinti depresszió pontszám átlagértékeket 1988-ban, 1995-ben, valamint 1995-ben a munkanélküliek csoportjaiban hasonltjuk össze,(3.ábra) 1988-hoz képes igen nagyfokú polarizálódást tapasztalunk. 1995-ben a nyolc általánosnál kevesebbet végzettek depresszió pontszám átlagértéke magasabb a közepesen súlyos depresszió határának tekinthető 18 pontnál. Ugyanakkor a munkanélküliek között a legalacsonyabb és a legmagasabb végzettségű csoportokban kiugróan magasak a depresszió értékek, a munkanélküliség a felsőfokú végzettségűek esetében jár a legsúlyosabb testi és lelki egészségromlással.
     Regresszióanalízis segítségével vizsgáltuk a depressziós tünetegyüttes legfontosabb háttértényezőit.(3. táblázat) A depressziós tünetegyüttes matematikailag szinte azonosnak tekinthető az életcélok hiányával, ami ürességérzést, az életcélok hiányát, a hosszútávú tervezés lehetőségének elvesztését jelenti. Ezután az ellenséges beállítottság változói következnek, a bizalom hiánya, az az állítás, hogy legbiztosabb nem bízni senkiben, illetve az, hogy az emberek általában aljasak, önzőek és csak ki akarják használni a másikat. Az ellenséges beállítottság tehát alapvetően nem azt jelenti, hogy én vagyok ellenséges, hanem azt, hogy a világ, az emberek általában ellenségesek, ezért a legbiztosabb nem bízni senkiben. Ezzel szemben, mint Fukuyama ( 1995) Trust, the creation of prosperity című könyve bizonyítja, a bizalom a legjobb befektetés, ha valaki mer bízni a környezetében, sokkal nagyobb valószínűséggel számíthat a bizalom viszonzására. A mai magyar társadalomban a rossz tapasztalatok sora alakította ki a bizalmatlanságot, mégis a legfontosabb lépés ennek az önrontó folyamatnak a visszafordítása lenne. Az Egyesült Államokban menedzserek részére ellenségességet oldó tréningeket szerveznek, mivel ez mind a szív-érrendszeri kockázatukat csökkenti, mind a menedzseri hatékonyságot fokozza. Ha valaki felismeri, hogy saját bizalmatlansága váltja ki az ellenséges reakciókat a környezetéből, megtanulhatja a reális bizalom képességét.
     Az ellenségesség változói közül még két tényezőt kell kiemelnünk, az egyik az irigység beállítottsága, ami a depresszióval igen szoros kapcsolatban áll, a másik a családon belüli bizalom. Többdimenziós skálázási modell segítségével az egyes depressziós, ellenségesség tételek, az un. diszfunkcionális attitűdök és az észlelt hatékonyság összefüggéseit vizsgáltuk.(4. ábra)Ez a módszer azért alkalmasabb a valódi összefüggések vizsgálatára, mert a kapcsolatok nem minden esetben lineárisak, tehát pl. egyes diszfunkcionális attitűdök közepes értékei a legmegfelelőbbek mind a depressziós tünetegyüttes, mind az egészségi állapot szempontjából. Az elemzés szerint a depressziós tünetegyüttes egy clustert alkot, amelybe teljesen beletartozik az ellenségesség kérdőív irigység tétele ("Ha egy jó ismerősöm sikereiről hallok, úgy érzem, mintha magam kudarcot vallottam volna") Ennek a beállítottságnak az ellentéte, amely a szociális kohézió állapotát jellemzi, amikor a közösség más tagjainak sikerét a többiek is sajátjuknak érzik, ez pl. a japánoknál alapvető attitűd, de a modern szervezéselmélet alapelve is. Külön clustert alkotnak a cinizmus tételek(H1,2,4,5), amelyek a depresszióhoz igen közel állnak. Szintén a depresszió oldalára kerültek az un. diszfunkcionális attitűdök közül a fokozott szeretetigény, elismerésigény és a teljesítményigény. Mindhárom attitűd a lehetőségekkel, képességekkel nem arányos fokozódása a depressziós lelkiállapothoz, az egészségi állapot romlásához vezet. Felmérésünk eredményei szerint tehát a magyar lakosság egészségromlásának hátterében álló depressziós tünetegyüttes legfontosabb összetevői a bizalom hiánya és a fokozott teljesítménymotiváció.
     A másik oldalon a depresszióval mintegy ellentétesen az észlelt hatékonyság, a kompetenciaérzés, az az állítás, hogy "Bármi történik, általában tudom kezelni a helyzeteket" a családon belüli bizalommal, az altruizmus attitűddel és az életcél kérdések közül azzal az állítással van a legszorosabb kapcsolatban, hogy önmagunkat megbízhatónak tartjuk, olyannak, akiben mások bízhatnak.
     Az altruizmus attitűd, az az állítás, hogy mindenkinek segítenem kell, aki rászorul, igen jellemző a magyar társadalomra, a megkérdezettek 83 %-ra jellemző. Érdekes, hogy ez az attitűd azokban a megyékben legjellemzőbb, ahol a depresszió arányok a legmagasabbak. Az 5. ábra Magyarország depresszió térképét mutatja, Nógrád, Borsod-Abauj-Zemplén és Szabolcs -Szatmár megyékben az átlagérték is magasabb 1o-nél, az enyhe depressziós tünetegyüttes határértékénél. Nográd a korábbi felméréseink során kifejezetten egészséges megyének számított. Valószínűleg a magas altruizmus attitűd, ha nem talál viszonzásra, nagyobbfokú csalódást, kiábrándulást eredményezhet.
     Igen érdekes vizsgálati eredmény, hogy a 3o évnél fiatalabbak között az illegális drogokat használók és nem használók között végzett diszkriminanciaanalizis első változóként az altruizmus attitűd alacsonyabb mértékét mutatta a drogot használók között, tehát ez az a változó, amely a két csoportot leginkább elkülöníti. A fenti eredmény rámutat az altruizmusra, segítőkészségre nevelés alapvető pedagógiai jelentőségére.
     Az attitűdök közül az altruizmus beállítottság csökkent legnagyobb mértékben 1988 és 1995 között. (6. ábra) Rendkívüli mértékben csökkent a munkahelyi kontroll érzete, ez a rossz lelkiállapot, de az egészségi állapot romlása szempontjából is fontos tényező számos vizsgálat szerint.(Siegrist és mtsai,199o )

2. Az észlelt társas támogatás változásai, kapcsolata a krónikus megbetegedésekkel

     A legmegdöbbentőbb változás 1988 és 1995 között az észlelt társas támogatás rendkívüli csökkenése. (7.ábra) Az kérdeztük meg, mindkét felmérésben azonos módon, hogy nehéz élethelyzetben kinek a segítségére számíthat, és milyen mértékben o-3-ig terjedő skálán. A munkatársaktól (diákok esetében iskolatársaktól) várható segítség mértéke 6o%-kal csökkent, de igen jelentősen csökkent a rokonoktól, barátoktól, sőt a szülőktől várható segítség mértéke is. Itt természetesen az észlelt támogatásról van szó, tehát arról, hogy saját megítélésünk szerint mennyiben számíthatunk segítségre. A kérdés megfogalmazása általános, tehát nem anyagi segítségre vonatkozik csupán. A fenti eredmények azt mutatják, hogy az emberek ma Magyarországon lényegesen magukrahagyottabbnak érzik magukat, mint 1988-ban. Nincs lényeges változás a házastárstól, illetve a gyermektől kapott támogatás megítélésében. Jellemző, és a szociális háló rendkívüli gyengeségét jelzi, hogy segítő foglalkozásúaktól sem 1988-ban, sem 1995-ben gyakorlatilag nem kap segítséget a lakosság nehéz élethelyzetben. Az ország nyugati és keleti fele között a társas támogatás tekintetében jelentős különbség van, a Dunántúlon sőt a Délalföldön is lényegesen magasabbnak ítélik a társas támogatás mértékét, mint a legdepressziósabb észak-keleti megyékben.(8. ábra)
     A munkatársaktól kapott társas támogatás igen jelentős csökkenése fontos figyelmeztető tényező, különösen, ha a japán példát tartjuk szem előtt. Az észlelet személyes hatékonyság háttértényezőinek regresszióanalizise azt mutatta, hogy a társas támogatás változói közül a munkatársaktól kapott támogatás függ össze legszorosabban az észlelt hatékonysággal, vagy más elnevezéssel a kompetencia élménnyel.
     Mind a kötődéselméletek, mind a pszichoanalízis talaján álló elméletek és gyakorlat a testi és lelki egészség szempontjából alapvetőnek tartják a szülőktől kapott érzelmi támogatást, illetve ennek szubjektív megélését. Ebből a szempontból figyelemreméltó a különböző krónikus megbetegedések miatt kezelés alatt álló és a nem kezelt populációt megkülönböztető diszkriminanciaanalizis eredménye. A többváltozós vizsgálat szerint a magas vérnyomás, gyomor-bélrendszeri megbetegedések, mozgásszervi betegségek miatt kezelés alatt állókat a populáció többi tagjaitól leginkább az az állítás különítette el, hogy véleményük szerint nem számíthatnak vagy nem számíthattak szüleik támogatására nehéz élethelyzetben. A daganatos betegségek miatt kezelés alatt állók esetében ez a változó a harmadik volt, minden esetben megelőzve a depressziót, ellenségességet, egyéb pszichoszociális jellemzőket.(Kopp és mtsai, 1995)
     Mind az észlelt szociális támogatás alacsony foka, mind a magasabb ellenséges beállítottság az alacsony iskolázottsági rétegekben lényegesen gyakoribb, az iskolázottsági szinttel párhuzamosan javul mind ezen jellemzők értéke, mind a testi és lelki egészségi állapot. A 9. ábra az életminőség változó életkor és iskolai végzettség szerinti értékeit mutatja a magyar 16 évnél idősebb lakosság körében.(A mutató az életminőség inverze, a munkaképesség skála (O-5), fájdalom skála (O-3) és az érzelmi disztressz skála (Depresszió fokozat o-3) összegéből képeztük.) Az ábrából nyilvánvaló, hogy a legalacsonyabb iskolázottságú rétegekben az életminőség már a 2o-39 éves korcsoportban is jelentősen romlik. A modern világban a tanulás, az iskola a szocializáció második legfontosabb terepe a család után, ahol a közösségi viselkedés normáit, az együttmuködési készségeket, a hatékony megbirkózási készségeket és az egészségvédő magatartás alapjait indirekt módon is közvetíti a társak, a tanárok példája. Valamennyi felmérés igen szoros összefüggést mutat ki a tanultság és az egészségi állapot között.
     Rudolf Virchow, orvos, államférfi és antropológus szerint "az orvoslás társadalomtudomány is, és a politika nem más, mint az orvoslás szélesebb távlatú alkalmazása".(Kaplan,1995) A magyar társadalom testi és lelki állapotának az orvostudomány és társadalomtudomány határterületén végzett elemzése remélhetőleg hozzásegít az orvoslás szélesebb távlatú alkalmazásához.

Felhasznált irodalom

Alaszewski, A., Manthorpe, J.(1995): Durkheim, social integration and suicide rates, Nurs-Times 1995 Jun.
Andorka Rudolf (1996) Merre tart a magyar társadalom? Antológia Kiadó, Lakitelek,
Antonovsky,A(1993) Complexity, conflict, chaos, coherence, coercion and civility,Soc Sci Med,37,8,969-981.
Appels, A. (1983) The year befor myocardiac infarction. In: Biobehavioural bases of coronary heart disease (Eds. Dembroski, T.M., Smidth, H., Blumchen G.) Karger, Basel.
Aubin,HJ, Tilikete S, Barrucand,D (1996) Depression et tabagisme, Encephale,22,1,17-22.
Bandura,A.(1982) Self-efficacy mechanism in human agencyAmerican Psychologist,37,122-147.
Bandura,A. (1988) Self efficacy conception of anxiety. Anxiety research. An International Journal, 1,77-98.
Barefoot, J. C. (1983) Psychosom. Med. 45, 1, 59-63.
Barefoot,JC,Dodge,KA,Peterson BI,Dahlstrom,WG,Williams,RB(1989) The Cook-Medley Hostility Scale: Item content and ability to predict survival, Psychosom Med,51,46-57.
Berkman LF (1984) Assessing the physical health effect s of social networks and social support,In: Annual Review of Public Health (Eds: L Breslow,JE Fielding,LB Lave) Annual reviews Inc,Palo Alto,CA,pp.413-432
Blaser D. (1982) Social Support and mortality in an elderly community population. American Jorunal of Epidemiology 115. 684-94.
Burns, D. D. (1980) Feeling good. The Mood Therapy. Signet and Mentor, New York.
Caldwell, R. A. Pearson, J. L. Chin, R. J. (1987) Stress-moderating effects: social support in the context of gender and locus of control. Personality and Social Psychology Bulletin, 13, 1, 5-17.
Carter,CS,Lederhendler,II,Kirkpatrick,B (Eds) (1997) The integrative neurobiology of Affiliation,Ann.New York Acad Sci,Vol 8o7.
Charney,D,S,NagyL.M.,.,Bremner,J.D.,Goddard,A.W,Yehuda,R,Southwick,S.M. (1996) Neurobiological mechanisms of human anxiety, In: Neuropsychiatry,(Eds Fogel,B.S.,Schiffer,R.B.,Rao,S.M.) Williams and Wilkins
Cook,W.,Medley,D.(1954) Proposed hostility and pharisaic- virtue scales for MMPI.Journal of Applied psychology,38,414-418.
Crumbough, JC,Maholick LT (1964) An experimental szudy in existentialism:the psychosomatic approach to Frankls concept of noogenic neurosis,J.Clin.Psychol.2o,2oo-2o7.
Durkheim, E., (1978) A társadalmi tények magyarázatához, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó
Endrôczi, E.(1989) Stress és az immunrendszer. Psychiatria Hungarica, 4,2,107-118.
Erikson, E., (1968): Identity Youth and Crisis, W.W.Norton and Company Inc. New York
Falger, P., Appels, A. (1982): Psychological risk factors over the life course of myocardial infarction patients Advances in Carciology, 29, 132-139.
Folkman, S. és Lazarus, R. S. (1980): An analysis of coping in a middle-aged community sample. J. of Health and Soc. Behav. 21, 219-239.
Fonagy P (1996) Patterns of attachment,interpersonal relationships and health, In: In:-Health and Social Organization,(Eds:Blane D,Brunner E,Wilkinson R) Routledge,New York,pp.125-151.
Frasure-Smith,N,Lesperance,F,Talajic,M (1995) Depression and 18 month prognosis after myocardial infarction,Circulation,91,999-1oo5.
Friedman, H.S., Booth-Kewley, S. (1987): Personality, type A behaviour and coronary heart disease: the role of emotional expression. J. Personality, Soc, Psychol. 53, 4, 783-792.
Fromm,E.(1973) The Anatomy of Human Destructiveness, Penguin, New York
Fukuyama,F (1995) Trust, the Social virtues and the creation of prosperity.The Free Press,New York
Greenwood,DC,Muir KR,Packham CJ,Madeley RJ(1996) Coronary heart disease:a review of the role of psychosocial stress and social support,J Publ. Hlth Med,18,2,221-231.
Herrera-Castanedo,S, Vazguez-Barquero,JL,Gaite,L,(1996) Alcohol consumption in a rural area of Cantabria, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,31,3-4,199-2o6.
Hitch,PJ,Rack PH (198o) Mental illness among Polish and Russian refugees in Bradford,Br J Psychiatr 137,2o6-211.
Idler,EL,Benyamini Y (1997) Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies,J Health and Soc Beh,38,21-37.
Kaplan, G.A. (1995): Where do shared pathways lead? Psychosom. Med. 57.,208-212
Kaplan,GA, Pamuk ER, Lynch JW,Cohen RD,Balfour JL (1996) Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways,BMJ 312,999-1oo3.
Keys A (197o) (Ed) Coronary heart disease in seven countries,Circulation 41,42,(Suppl 1)
Kopp, M. (1990) Anxiety, Freedom and Democracy, Behavioural Psychotherapy, 18, 193-206.
Kopp, M., Skrabski, A. (1992) Magyar lelkiállapot, Végeken Alapitvány, Budapest
Kopp,M,Skrabski,Á(1995) Alkalmazott magatartástudomány, A megbirkózás egyéni és társadalmi stratégiái,Corvinus,Budapest
Kopp, M.S., Skrabski, Á., Szedmák, S. (1995) Socioeconomic factors, severity of depressive symptomatology and sickness absent rate in the Hungarian population. J. Psychosom. Res.,39,8,1o19-1o29.
Kopp.M., Skrabski, Á., (1996) Behavioural Science Applied to a Changing Society, Bibliotheca Septem Artium Liberalium, Zsambék, Budapest.
Kopp,MS,Szedmák S,Skrabski Á (1996) Chronic disorders and Quality of life in the Hungarian population,European Health Psychology Congress, Proceedings,Dublin 4-6, September
Kopp,MS, Szedmák S,Lóke J, Skrabski Á (1997) A depressziós tünetegyüttes gyakorisága és egészségügyi jelentôsége a magyar lakosság körében,Lege Artis Med,7,3,136-144.
Lazarus,R.S.,(1966) Psychological stress and the coping process,Mc Grow Hill, New York
Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984) Stress, appraisal and coping. Springer, New York.
Luten,A.G.,Ralph,J.A.,Mineka,S.(1997) Pessimistic attributional style: is it specific to depression versus anxiety versus negative affect? Behav.Res. Ther,35,8,7o3-719.
Magyar Statisztikai Évkönyv,(1995) KSH, Budapest
Marmot , M.G.,Kogevinas, M.,Elston, M.A. (1987):Social/economic status and disease. Annual Rev. Public Health 1987,8: 111-135.
Marmot MG,Davey-Smith,G (1989) Why are the Japanese living longer? BMJ 299,1547-51.
Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S,Patel C, North F,Head J, White I, Brunner E,Feeney A (1991) Health inequalities among British servants: the Whitehall II study ,Lancet,337,1387-1393.
Marmot MG,Syme SL (1976) Acculturation and coronary heart disease in Japanese-Americans.Am J Epidemiology,1o4,225-247.
Marmot, M.G., White, I., Brunner, E., Feeney, A. (1991): Health inequalities among British servants: the Whitehall II. study. Lancet, 337: 1387-1393.
Marmot, M.G.(1994): Relative deprivation as a Psychosocial concept, Proc. Third Internat. Congress of Behavioural Medicine, Amsterdam.
Matsumoto,YS (197o) Social stress and coronary heart disease.Milbank Mem Fund Q.48,9-36.
Nagy E, Molnár P (1997) Imprinting and stress in early development,Stress of Life, Intern Cong Stress, Budapest
Pataki,F(1982) Az én és a társadalmi azonosságtudat,Kossuth, Budapest
Porges,SW (1995) Orienting in a defensive world: Mammalian modification of our evolutionary heritage. A polyvagal theory,Psychophysiology:32,3o1-318.
Porges,SW (1997) Emotion: An evolutionary byproduct of the neural regulation of the autonomic nervous system In: Carter,CS,Lederhendler,II,Kirkpatrick,B (Eds) The Integrative Neurobiology of Affiliation, Ann New York Acad Sci,Vol 8o7
Porzsolt, F,Wölpl,CP,Rist,CE, Kosa R,Büchele, (1996) Comparison of three instruments (QLQ-C3o,SF-36,QWB-7) measuring health related quality of life-quality of well-being, Psycho-oncology,5,1o3-117.
Pratt,LA, Ford,DE, Crum,RM, Armenian,HK, Gallo,JJ, EatonWW (1996)Depression, psychotropic medication and risk of myocardial infarction,Prospective data from the Baltimore ECA follow-up,Circulation,94,3123-3129.
Raphael,D.Renwick,R,Brown I,Rootman I (1996) Quality of life indicators and health: current status and emerging conceptions, Social Indicators Research,39,65-88.
Putnam,RD,Leonardi R,Nanetti RY (1993) Making democracy work: civic traditions in modern Italy,Princeton UP
Rihmer Z, Belső N,Barsi J,György S (1995) Depresszió és öngyilkoság, LAM 5,12,1o74-1o81.
Rosenman, R.H., Swan, G.E., Carmelli, D. (1988): Some recent findings relative to the relationship of Type A behaviour pattern to coronary heart disease. In: Topics in Health Psychology (Eds Maes,Spielberger, Defares, Sarason) Wiley
Rosser,R,Walker,SW (199o) Quality of life assessment: key issues in the 199os. Dordrecht,Kluver Acad Publ.Boston, London
Sarason, B.R. , Sarason, I.G. , Pierce, G.R. (Eds) (1990) Social Support: An interactional view. New York: Wiley.
Scherwitz, L., Perkins, L., Chesney, M., Hughes, G.(1991) Cook-Medley Hostility Scale and Subsets: Relationship to Demographic and Psychosocial Characteristics in young adults in the CARDIA study. Psychosomatic Medicine , 53: 36-49.
Schwarzer R., Leppin,A. (1989) Social support and health: A meta analysis. Psychology and Health: An International Journal,3,1-15
Schwarzer,R. (Ed) (1992) Self-efficacy: Though control of action.Washington DC: Hemisphere.
Segerstrale U, Molnár P (1997) Nonverbal communication: Where nature meets culture,Erlbaum,New Jersey
Seligman, M.E.P. (1975): Helplessness: On Depression, Development and death,Freeman,WH,San Francisco
Siegrist J,Peter R, Junge A, Cremer P, Seidel D (199o) Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue colar men,Soc Sci Med,31,1127-1134.
Skrabski, Á., Kopp, M. (1996) Health related needs and inequalities of health in the Hungarian population., EUPHA Conf. London.
Slater,CH, Lorimer RJ,Larison DR (1985) The independent contribution of socioeconomic status and health practices to health status, Prev Med, 14,372-373.
Stroebe, W, Stroebe,M,Abakoumin G,Schut H (1997) The role of loneliness and social support in adjustment to loss: A test of attachement versus stress theory, J Pers Soc Psychol,7o, 1241-1249.
Syme, S.L., Berkman, L.F. (1976) Social Class susceptibility and sickness. Am. J. Epidem.104.,1-8.
Weissman, A. N. & Beck, A. T. (1979) The Dysfunctional Attitude Scale. Thesis, University of Pennsylvania, Philadelphia.
Williams,R. (1994) Hostility, depression and CHD: a common biological mechanism? Proc. Third Internat. Congr. of Behavioural Medicine Amsterdam,
Wiley,JA, Comacho TC (1986) Life-style and future health: evidence from the Alameda county study,Prev Med,9,1-21.
Wilkinson, R.G. (1992): National mortality rates: The impact of inequality? Am. J. Publ. Hlth. 82, 1082-1084
Wilkinson, R.G. (1994) The epidemiological transition: from material scarcity to social disadvantage? Daedalus, 123, 4, 61-77.
Wilkinson,RG (1996a) Income distribution and life expectancy,Br. Med.J.3o4,18,165-168.
Wilkinson RG (1996b) How can secular improvements in life expectancy be explained? In:-Health and Social Organization,(Eds:Blane D,Brunner E,Wilkinson R) Routledge,New York
Wilkinson, R.G. (1996c) Health and civic society in Eastern Europe before 1989 (In: C. Hertzman, Environmental and Non-Environmental Determinants of the East-west life expectancy gap), Kluwer, Amsterdam.

	[A pénztárakról] [Tagszervezeteink] [Magunkról] [Munkatársak] [Oktatás] [Etikai kódexek] [Jogvédelem] [Publikációk] [Sajtó] [Aktualitások] [Hírlevelek] [Hírlevél archívum] [Fórum] [Könyvajánló] [Fontos linkek] [Keresés] [E-mail] [Főlapra] [Angol oldalak]