A finanszírozó civil (nonprofit) szervezetek szerepe az egészségbiztosításban és az egészségügyi közvagyon megőrzésében

Dr. Skrabski Árpád, a Magyar Pénztárszövetség elnökének előadása amely elhangzott a "A polgári szervezetek és az ellátórendszer szerepe az egészség megőrzésében" c.
nemzetközi konferencián 1997 október 16-án

Kérdés, hogy az egészséggel kapcsolatos felelősség egyensúlyba hozható e a szolidaritással. A piaci szemlélet azt diktálja, hogy mindenki gondoskodjék saját magáról. Miután az emberek nagy tömegei erre képtelenek, ezért egy ilyen szemlélet mellett milliók (az USA-ban 40 millió ember) maradt ellátatlanul. Az egészségügy finanszírozása rossz hatásfokú, mert keveseknek nyújt drága ellátást és ezek életesélyének javulása nem ellensúlyozza a nagy tömegeknél előálló életesély romlást. A huszadik században számos országban állami vagy társadalombiztosítás formájában mindenkire kiterjedő, szolidáris alapon működő ellátást vezettek be. Régiónkban azt tapasztaltuk, hogy az állami gondoskodás kiskorúvá - infantilissá - és az egészség megóvása szempontjából felelőtlenné teszi az embereket. A kérdés, hogy van e a gondoskodásnak olyan formája, amelyik a teljes körű ellátást és a felelősségteljes magatartást egyaránt szolgálja. Egy ilyen megoldásnak milyen intézményi háttér felel meg?

Csak az állampolgárok képesek saját egészségük megőrzésére, az egészségügyi szakemberek csupán segítik ezt az erőfeszítést. A gyógyítás sikere a szakemberek szakértelmén és erőfeszítésén túl nagyrészt a páciensek és szakemberek közötti bizalmon múlik. A civil (nonprofit) szervezetek és szakszervezetek szerepe döntő az egészségvédelem terén az állampolgárok mozgósításában és a bizalom megalapozásában. Ezért a konferenciánk azt a célt tűzte ki maga elé, hogy e szervezetek egyre inkább töltsék be természetes szerepüket az egészségügyben és jöjjenek létre a folyamatos együttműködés feltételei e régió szakszervezetei és civil szervezetei között, azaz

- a szakma színvonalát garantáló, a páciensek bizalmát megalapozó orvosi kamarák,

- az ellátást biztosító állami, közhasznú (alapítványi), egészségpénztári, vagy egyházi szolgáltató intézményeket birtokló és támogató civil szervezetek (egyesületek, alapítványok) és

- az érintettek mozgósítását, szerveződését elősegítő, a finanszírozást végző civil szervezetek, azaz a társadalombiztosítás, az önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, a kölcsönös önsegélyző egyesületek és a biztosító egyesületek között. ( 300,000 egészségpénztári és egyesületi tagot képvisel a Magyar Pénztárszövetség.)

A konferenciánk célkitűzése tehát, hogy a felsorolt szervezetek között szoros együttműködés hozzunk létre és lehetőséget teremtsünk a szervezetek képviselői és tagjai számára, hogy személyes kapcsolatokat építsenek ki és működjenek együtt e régióban és a régió ügyei iránt érdeklődő országokban.

Az egészségmegőrzés szempontjából a civil szervezetek elsődleges célja tagjaik szociális izolációjának csökkentése, segítség és alkalomteremtés a tagok szociális hálójának kiépítésére és a tagok mozgósítása saját és családjuk egészségének megóvása, életminőségük javítása érdekében. A civil szervezetek e céljukat csak úgy érhetik el, ha bírják és erősítik a tagjaik bizalmát egymásban és a szervezetben. E cél elérésének három feltétele van:

I. A szervezetnek fel kell vállalnia a valódi célt, amiért létrejött. A civil szervezet diszfunkcionális, ha gazdasági társaságként működik és csak azért tünteti fel magát civil szervezetnek, hogy adókedvezményekhez jusson. Bármelyik szervezet esetében diszfunkcionális, ha a szervezet deklarált céljától eltérő célokat is megvalósítanak a szervezet tisztségviselői, képviselői. Diszfunkcionális például, ha egy szervezet a munkavállalók érdekképviseletére alapult, vagy egy másik szervezet deklarált célja, hogy térségünk országainak gazdasági fellendülését elősegítse, de képviselőik egy vállalkozó csoport érdekeinek érvényre juttatásán fáradoznak. Az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárakról szóló törvény kifejezetten tiltja, hogy a pénztárak politikai, vallási vagy etnikai alapon szerveződjenek, vagy függetlenségüket bármilyen módon megcsorbítsák. Diszfunkcionális tehát az a helyzet, ha az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak a szolgáltatóiktól függő helyzetbe kerülnek. A civil szervezetek diszfunkcionális működése a legtöbb esetben nemcsak a tagok bizalmát ássa alá, hanem az adótörvények vagy a tisztességtelen piaci magatartásról szóló törvény megszegését is jelenti.

II. A civil szervezetek tisztségviselői (választmányi tagok, igazgató tanács tagjai, kurátorok) polgárjogi viszonyban vannak a civil szervezettel, ami azt jelenti, hogy az általuk okozott kárért teljes vagyonukkal felelnek, feltéve, hogy a törvény nem ír elő ennél szigorúbb egyetemleges felelősséget, ami azt jelenti, hogy a testület által okozott kárért a testület bármelyik tagja a teljes kártérítés megfizetésére kötelezhető. A tagok teljes bizalma érdekében a civil szervezetek tisztségviselőinek felelősségük tudatában kell eljárniuk. Minden olyan kísérlet, amely egy civil szervezetet függő helyzetbe hoz, a tisztségviselők döntési szabadságát csorbítja, ugyanakkor nem csökkenti a felelősségüket a tagokat a függő helyzet következtében ért kárért.

III. A civil szervezet lényeges feladata tagjainak aktivizálása a szervezet céljainak elérése érdekében. E feladat azt jelenti, hogy a civil szervezet tevékenységének súlypontja a hatékony szociális kommunikáció.

P. Kotler a civil (nonprofit) szervezetek orientációját a szolgáltatásukat élvezők felé - a vállalati piac orientáció logikáját követve, ahhoz hasonlóan - négy csoportba sorolta. Eszerint a szervezet törekedhet arra, hogy

I. tömeges ellátást biztosítson a lehető legolcsóbb áron. Ez a kényszerű orientáció jellemzi régiónkban a forráshiánnyal küzdő társadalombiztosítási vagy állami finanszírozó rendszereket,

II. minőségi ellátás biztosítása. Ez jellemzi a szolgáltatókat, az orvosi kamarákat. Az orvosi kamaráknak egyben a teljes körű ellátás is céljuk.

III.;a szolgáltatás elterjesztése az érintettek erőteljes befolyásolásával. Ez az orientáció intenzív ügynöki tevékenységet, a felhasználó befolyásolását jelenti szinte minden eszköz felhasználásával, olyan szolgáltatások igénybevételére, amire a felhasználónak esetleg nincs is szüksége. Ilyen tevékenység a megelőzés perifériáin megjelenő szolgáltatóknál, így többek között a szakmai háttér nélküli paramedikális szolgáltatások, vagy gyógyüdülést ajánló utazási irodák esetében tapasztalható. Az egészségügy hátterét képező iparvállalatok (műszer és gyógyszer gyártó cégek) többsége is ezzel az orientációval értékesíti termékeit.

Az első két orientáció minden jó szándék ellenére elégedetlenséget válthat ki a felhasználók körében, mivel személyes szükségleteiket, vélekedésüket figyelmen kívül hagyja és könnyen személytelenné válhat.

A harmadik orientáció viszont semmiképpen nem ajánlott az egészségügy, illetve a megelőzés területén, hiszen egy kínálat által meghatározott, rossz hatásfokú, kárérdekelt rendszer létrejöttét segíti elő. Kotler szerint ez az orientáció rövid távon növelheti az árbevételt, de hosszú távon alááshatja a finanszírozókba és szolgáltatókba vetett bizalmat.

VI. A civil szervezetek számára ajánlható, egyedül hatékony orientáció, ha a szervezet a szolgáltatást élvezők szükségleteinek kielégítését helyezi tevékenysége központjába, a tevékenységét szükséglet-kommunikációra alapozza.

A széleskörű szükséglet-kommunikáció első lépéseként meg kell ismernünk az állampolgárok egyes célcsoportjainak, ezen belül a civil szervezetek tagjainak helyzetét, szükségleteit, véleményét. Ezek ismeretében lehet a szakemberek álláspontját úgy megfogalmazni és olyan dialógust kialakítani, ami kölcsönös megértéshez és bizalomhoz vezet az egészségmegóvás és egészségügyi ellátás kérdéseiben.

Magyarországon 1994-95-ben közel 20,000 személy kikérdezésére alapozott, lakóhely, nem és kor szerint országosan reprezentatív felmérést végeztünk a 16 évnél idősebb lakosság egészségi állapotának, véleményeinek, szükségleteinek, ezek gazdasági, társadalmi és pszichológiai háttértényezőinek vizsgálatára. A felmérést a Magyar Tudományos Akadémia (OTKA 1129/91,2502/91, T 013423/94, T 016486/95), az Egészségbiztosítási Önkormányzat (Kockázatkezelő Kuratórium pályázata), ENSZ Fejlesztési program, (UNDP HUN/95/001, HUN/97/003) támogatta. Az előadásban e felmérés eredményeiről és az ezekre alapozott cselekvési programról szeretnék beszámolni. A cselekvési program kialakításában a támogató szervezeteken kívül az AIM (Association International de la Mutualité), amely több tagszervezetével képviselteti magát a konferencián és az ILO magyarországi képviselete, továbbá a Kölcsönös Segélyegyleteket Támogató Alapítvány Kuratóriumában az érintett minisztériumokat, a PM-et, a NM-et és a MüM-öt képviselő kuratóriumi tagok és a Privatizációs Kutatóintézet szakértői adtak tanácsokat.

Az országos reprezentatív szükséglet-kommunikáció felmérés modellje az 1. ábrán látható. Az egészség megőrzését, az életminőség javítását célzó kommunikáció a szociális kommunikáció, a megelőzési programok és a gyógyító tevékenység szintjén folyik. A tömegkommunikáció, a finanszírozó, az ellátó, az oktató és rehabilitációt végző szervezetek szoros együttműködését feltételezi.

Az általunk szervezett adatfelvétel során elvégeztük a felhasználók szükségleteinek feltárását is. A felvétel alkalmas célcsoportok képzésére, célcsoportonként a vélekedések, szükségletek meghatározására, a kommunikáció megtervezésére, a kommunikációs csatornák kiválasztására. A felvételből az egész magyar lakosságra megállapítható, hogy megbetegedés esetén 82.5 %-ban a társadalombiztosítás utján szeretnének a költségekről gondoskodni, ezt 61.3 %-uk egészítené ki egészségpénztári szolgáltatásokkal. Azt vizsgálva, hogy a különböző finanszírozási formák közül a megkérdezettek melyikben bíznak a legjobban, a válaszok alábbi megoszlását kapjuk:

Társadalombiztosítás 54,7 %

Kelet-Európa és Közép-Európa néhány országának és az iparilag fejlett országoknak, ezen belül a nyugat-európai országoknak 1000 lakosra jutó halálozási adatait összehasonlítva azt tapasztaljuk, hogy amíg a fejlett országokban a halálozási arányok csökkenő vagy alacsony szinten stagnáló tendenciát mutatnak, addig Magyarországon a halálozási arányok az elmúlt 15 évben jelentősen növekedtek és ez jellemző a régió több más országára is. A kelet-európai országokban - Baltikum, Oroszország, Ukrajna- a halálozási arány még az igen rossz magyar adatokat is meghaladja. A halálozási adatokban tapasztalható tendenciákat az 2. ábra szemlélteti.

A Magyarországon kialakult kedvezőtlen tendenciák kiváltották több külföldi és magyar kutatócsoport érdeklődését, ezek közül Richard Wilkinson kutatásait említhetjük, aki a romló egészségi állapotot és halálozási arányokat az országon belül tapasztalható növekvő társadalmi különbségekre vezette vissza. Wilkinson eredményeit alátámasztó kutatásoknak széleskörű irodalma van, amelynek részletesebb elemzésére ennek az előadásnak keretében nem térhetünk ki. Wilkinson kutatásain kívül M.G. Marmot "Whitehall study" eredményeit közlő publikációit emelhetjük ki, ahol a brit közalkalmazottak hierarchiában elfoglalt helyük és egészségi állapotuk között mutattak ki összefüggést.

Wilkinsonnal együtt feltehetjük a kérdést, mi lehet az oka annak, hogy az 1970-es években, a fejlett országokhoz képest lényegesen rosszabb gazdasági helyzetben Magyarországon az akkori fejlett világnál jobb halálozási arányok voltak tapasztalhatók, majd ezek az arányok az 1980-as évekre jellemző jobb gazdasági helyzet ellenére rohamosan romlottak?

Dr. Kopp Máriával közösen végzett felmérésünk során a Whitehall study-ban vizsgált szociális-gazdasági jellemzőket (gépkocsi tulajdon, nyaraló, foglalkozás, apa foglalkozása, a lakás komfortfokozata és az iskolázottság), továbbá a depresszió és a betegnapok számának összefüggéseit vizsgáltuk hierarchikus log-lineáris módszer segítségével. A vizsgálat eredményeit a 3. ábra szemlélteti.

3. ábra A szociális-gazdasági helyzet , a depressziós tünetegyüttes és a betegnapok összefüggései a magyar lakosság körében az 1995-ös országos reprezentatív felmérés alapján (n=12640)

A vizsgálat eredményeként bebizonyítottuk, hogy a rosszabb gazdasági-szociális helyzet és a morbiditási arányok között a depressziós tünet együttes közvetít, ami azt jelenti, hogy a kevéssé depressziós csoportokban a rosszabb gazdasági helyzet nem jár együtt romló egészségügyi állapottal. Az eredmény egyrészt magyarázatot ad a Wilkinson által feltárt összefüggésekre, egyben kiindulási pontot jelenthet megelőzési stratégiák számára, mivel a társadalmi különbségek csak nagy erőfeszítés árán csökkenthetők, a reménytelenség, megküzdési képtelenség, önfeladás, tehát a depressziós lelkiállapot csökkentésére viszont a tünetek súlyosságától függően tréningek és terápiás módszerek állnak rendelkezésre.

A depressziós tünetek és háttértényezőik ismerete széles beavatkozási lehetőséget ad a civil szervezetek megelőzési és rehabilitációs programjai számára olyan rövid, célzott képességfejlesztő tréningek szervezésére, amelyek alkalmasak a depressziós lelkiállapot javítására, ezáltal a konfliktusmegoldó készségek, valamint a testi-lelki egészségi állapot javítására. A fejlett ipari országokban rendszeresen szerveznek tréningeket megelőzési céllal, valamint krónikus betegek és családtagjaik részére.

A rehabilitációval kapcsolatos tréningek szerves részét képezik a gyógyító intézmények tevékenységének, amíg a megelőzéssel kapcsolatos tréningeket a civil szervezetek, kölcsönös segélyegyletek, önkéntes kölcsönös egészségpénztárak ajánlják a tagjaiknak.

A nehézségekkel való megküzdés képessége, illetve ennek hiánya a személyiségfejlődés különböző szakaszaihoz kötődik. A bizalom képessége a koragyermekkori anya- gyermek kapcsolat során alakul ki. A 20 év alatti fiatalok csoportja, akik a felmérés során úgy nyilatkoztak, hogy nem számíthatnak nehéz élethelyzetben szüleik segítségére, szignifikánsan magasabb depressziós és ellenségesség pontszámot mutattak, a jövőt szignifikánsan többen látták reménytelennek, többen nyilatkoztak úgy, hogy nincsenek életcéljaik, nehéz élethelyzetben evéssel, ivással, érzelmi konfliktusmegoldó stratégiákkal próbálkoznak, közülük lényegesen többen követtek el öngyilkossági kísérletet. Mindebből az következik, hogy a megelőzés szempontjából igen fontos volt a gyermekgondozási segély intézménye, az a lehetőség, hogy az anyák otthon maradhassanak bölcsődés korú gyermekeikkel. A megelőzés szempontjából fontos a család mint alapintézmény védelme. A civil szervezetek szolgáltatásainál fontos, hogy a tag jogán az egész családnak közös programokat biztosítsanak.

Az eredményes megküzdési képességek és ezzel összefüggésben az egészségkárosító magatartásformák, a rosszabb egészségi állapot és az egészségügy igénybevétele lényegesen gyakoribb az alacsonyabb végzettségűek között.( 4. ábra) Azok akik azt állították, hogy nem tanulhattak tovább, pedig szerettek volna, szignifikánsan magasabb arányban mutattak depressziós tüneteket. Az iskola és a továbbtanulás lehetősége a megelőzés szempontjából fontos alapintézmény. Belátható, hogy az iskolában a tanulás mellett a tanároktól és az iskolatársaktól egyaránt problémaorientált megküzdési stratégiákat vesznek át a tanulók és itt alakul ki a szociális védőhálójuk, baráti körük, ami megelőzi a szociális izoláltságot. A megelőzés szempontjából így nagy jelentősége van a felnőttképzésnek, a munkanélküli átképzésnek, különösen a népfőiskolák által szervezett képzéseknek, mivel ezek az intézmények az oktatás mellett különös súlyt fektetnek az életmód javítására, a csoportképződésre, a szociális izoláció csökkentésére.

4. ábra Az egészségügy igénybevétele iskolai végzettség szerint 1994-ben a magyar lakosság körében

A civil szervezeteknek pótolhatatlan szerepük van a szociális izoláció csökkentésében és a társadalmi-gazdasági problémák megoldási lehetőségeinek gazdagításában. A társadalomba beilleszkedés szempontjából különös jelentősége van olyan civil szervezeteknek, amelyek a rehabilitáció szolgálatában állnak, mint az anonim alkoholisták klubjai, a krízis helyzetekben hívható telefonszolgálatok, a különböző krónikus betegségekben szenvedők klubjai, a lakótelepeket, iskolákat segítő önkéntesek egyesületei, alapítványai.

A civil szervezetek az egészségügyben elláthatnak két további jelentős funkciót

Nonprofit (alapítványi) egészségügyi, rehabilitációs vagy rekreációs intézményként a civil szervezet gyógyító megelőző és rehabilitációs funkciót láthat el. E forma igen költséghatékony, mivel adományozók és önkéntesek mozgósításával költségeinek jelentős részét biztosítani képes. Például Kaliforniában Carmelben a helyi alapítványi kórház (trust hospital) ilyen forrásokból látja el költségeinek egyharmadát. Az USA-ban az egészségügyi intézmények általában alapítványi, települési önkormányzati, egyházi tulajdonban vannak. A magántulajdon részesedése az egészségügyben 10 % alatt van, ezek legnagyobb része szakorvosok tulajdonában lévő kis intenzív magánklinikák. Más fejlett ipari országokban a helyzet hasonló

Évtizedeken keresztül a jövedelemkülönbség jelentősek voltak e régió és Európa más régiói között. E különbséget részben szociális juttatásokkal kompenzálták. E juttatások háttérintézményei, a vállalati sportpályák, üdülők közvagyonnak tekinthetők, ahogy közvagyon az egészségügyi intézmények legtöbbje is. Ezeknek az intézményeknek a privatizációja csak úgy képzelhető el az állampolgárok jogainak - alkotmányos jogainak - csorbítása nélkül, ha ezek az intézmények civil szervezetek, önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, közhasznú társaságok, alapítványok tulajdonába mennek át.

Az önkéntes kölcsönös egészségpénztárak elsődleges célja, hogy finanszírozó szervezetként kiegészítik a társadalombiztosítás tevékenységét. E feladatának gyakorlása közben egy igen lényeges további funkciót is ellát, ez pedig tagjainak aktivizálása az egészségmegőrzés illetve betegség megelőzés területén. Miután a tagok jogán általában a családtagok is részesülnek a pénztár szolgáltatásaiból, az egészségvédelemi szolgáltatásokat családos és csoportos formában vehetik igénybe, csökkentve a tagok izolációját.

A civil szervezetek részvétele az egészségügyi szolgáltatások és finanszírozás területén versenyhelyzetben történik. A civil szervezetek tönkre is mehetnek, ez biztosítja felelősségteljes viselkedésüket. Ugyanakkor a nonprofit működés - ésszerű keretek között - lehetővé teszi a szolidaritás elvének érvényesítését is, azt hogy a szolgáltatásokhoz mindenki hozzáférhessen.

Közép-Európa szociális ellátórendszereit, hagyományos gyakorlatát és az egészségügyi finanszírozást átalakulási kényszer jellemzi. Ez a kényszerű reform megszüntetheti az alkotmányokban rögzített szociális jogokat és az európai normáktól idegen megoldásokat valósíthat meg, amelyek sértik az állampolgárok érdekeit és társadalom kettészakításához vezethetnek.

A konferenciát szervező polgári szervezetek és szakszervezetek, valamint a régió más országainak polgári szervezetei és szakszervezetei azzal az elhatározással gyűltek össze, hogy a rendelkezésükre álló eszközökkel, egymással összefogva segítsék elő olyan egészségügyet finanszírozó és szolgáltató rendszerek kialakulását, amelyek a jelenleginél lényegesen hatékonyabbak, ugyanakkor a régió minden polgára számára biztosítják az egészségügyi ellátáshoz való jogot.